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病 例; 女; 58岁; 农民;
主 诉: 胸骨后闷胀样疼痛年余,加重10天.
现 病 史: 患者1年前无任何诱因时有出现胸痛,为胸骨后闷胀样疼痛,每于活动后明显,向右肩部放射,持续几分钟左右,休息后可缓解。未在意,近10天来发生胸痛较前频繁,并且伴有出汗,胸部闷胀样疼痛,心慌、头晕、全身乏力,感颈部、双肩部不适,持续几分钟至半小时不等,可自行缓解,在社区诊所治疗后未见好转[用药不详]来诊。
既 往 史: 既往体健,否认家族遗传病史及药物,食物过敏史,高血压病史22年余,血压最高达185/100mmHg,规律服用硝苯地平缓释片 20mg/日,阿可匹林肠溶片100mg/日治疗,血压维持在140/90mmHg左右,否认糖尿病史,否认饮酒史,有吸烟史30年余,日均吸烟20支左右.
查 体; T 36.6℃ P 82次/分 R 19次/分 Bp 145/90mmHg 发育正常,营养中等,平卧位,精神尚可,病容无特殊,体检合作。全身皮肤无黄染、紫癜、皮疹及浮肿。表浅淋巴结未触及。头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,巩膜无黄染,扁桃体不大,咽部无充血。颈软,无颈静脉怒张,未闻及血管杂音,气管居中,甲状腺不大。胸部无畸形,无咳嗽、咳痰,无端坐呼吸及夜间阵发性呼吸困难,呼吸运动对称,呼吸音清晰,未闻及干湿啰音。心界不大,心律82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软,无压痛及反跳痛,无包块,肝、脾未触及,无腹痛、腹泻,有腹胀,无尿少、水肿.其它余(-)。
辅 助检 查;
完善各项相关检验未见异常
心电图示:窦性心律,正常心电图。
CAG 未见明显异常。
请根据仅有信息讨论
1,诊断
2,诊断依据
3,进一步检查
4,治疗
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