醉里伤寒医案之五十六：成人外感发热案

l****g

郭X春  女  37岁 2016年6月12日来诊  

主诉：头身疼痛一天

刻诊：时发热时恶寒，头痛，头晕，身痛，有汗出，量不多，恶心，呕吐，食欲欠佳，口微苦，全身乏力不适，口微渴，小便不黄，大便日一次。既往对海鲜，虾类，麻辣烫，甲鱼，青蛙等过敏。现非月经期。体温38.2度（腋温）

舌象：舌淡红，苔薄黄。

脉象：脉弦数

处方：柴胡桂枝汤三剂

信前胡 40克  党参 20克     桂枝 15克   

生姜 15克    旱半夏 20克   黄芩 15克   

黑白芍 15克  大枣  6枚     炙甘草 10克  

中药共取 3 副  日一剂 冷水泡一小后水煎一小时 分三次服

首次两剂一起煎，分三次服。

下午***话，言热未退，嘱其继续观察。

夜间***话，言三剂药皆已服完，但症状更重了，恶寒，身痛更严重了，自服退热西药药后汗出退热，但不久反复。嘱其明早复诊换方。

6月13日早上复诊，症状依然，且加重，汗出不多，以头颈为甚，恶心呕吐，大便一次，稀溏。体温39.1度。

舌象：舌淡红，苔薄黄。

脉象：脉弦数

处方：葛根加半夏汤加前胡四两  一剂

葛根 40克     麻黄 30克    桂枝 20克   

黑白芍 20克   旱半夏 40克  信前胡 40克  

生姜 30克     大枣 12枚    炙甘草 20克  

中药共取 1 副   水煎一小时 分五次服

中午回访汗出热退，精神好转，口味尚可，嘱其继续服药，减量服用。

6月14日复诊，除口苦，偶头晕，易汗出外无其他不适。

处方:小前胡汤加石膏  

信前胡 120克 旱半夏 60克党参 60克   

黄芩 45克    生石膏 90克  生姜 45克   

大枣 12枚    炙甘草 45克  

中药共取 1 副  两日一剂 水煎一小时 一日四至五次

6月15日电话随访，已至长沙上班，病愈。

方证，药证相符，效果相当快，服两次就汗出热退。这里一诊辨证错误，值得大家注意，因为呕吐可见于六纲中的任何一纲，而不只是少阳证的特有症状。《伤寒论》中只是用呕吐一症状来代指病入少阳。只是这个少阳的呕吐临床确实用常见而以。

三诊仍旧用小前胡汤，这是服药发汗后，产生一个少阳阳明合病的变证。所以就用小前胡汤加石膏来善其后。

d****o

开始感觉   像是  外感暑热症

l****g

经方剂量问题我不想再重复。再次去考证桂枝汤与麻黄汤就知道。桂枝汤中大枣12枚有多重，麻黄汤中杏仁七十个有多重。再来说麻黄，桂枝这个量是大是小的问题。

另外看帖时也请仔细看。一剂药分五次喝。三十克麻黄，二十克桂枝，分五次服，一次麻黄量6克，桂枝量4克，这个量大吗？

l****g

zhangze133 发表于 2016-11-22 17:38
实践是检验真理的唯一标准。

这话我喜欢听，我的实践就是这样。你理解不了，不是我的事情。

盛*仁

这个不用说，能治好不是医生的功劳，是病人自服退热药（西药）后，病从阳明而解，后面喝药纯粹在补充水液而已。从颈汗不多看，前面的药误，若非投退热药，将变发黄之证，这些伤寒杂病论里都有说明。后面恶心呕吐，加稀便，热退病从阳明而走，后面用不用药都会自己好的。

盛*仁

这个不是找茬，纯粹个人看法，实话实说，对事不对人，请勿见怪。

l****g

盛雪仁 发表于 2016-11-22 19:31
这个不用说，能治好不是医生的功劳，是病人自服退热药（西药）后，病从阳明而解，后面喝药纯粹在补充水液而 ...

吃西药退热药后又反复发烧，且体温较之前更高，这个单凭喝水补液能退下来？我估计就算输液补充液体也不会这么快体温下降的。发热，恶心，呕吐是外邪未尽，肌表闭塞，气机不得宣化。而上逆所致。所以发汗后气机得宣散，加上半夏降逆止呕，诸症得解。腹泻有可能是服前药所致。

盛*仁

个人以为可以，不然古人何以谆谆教导病机彻底扭转后，要糜粥自养，病人呕吐拉肚子，不就是张从正的吐下之法治病吗？不过不是医生主动用药治疗引导所致，而是患者身体自救启动的代偿机制。所以后面其实不用药，饮食营养跟上就会好的。

云****3

这个信前胡，上次在这里看了后也试用了下，感觉不理想，或者是我用前胡的不是信前胡。

云****3

初诊是否有湿阻？

二**神

时发热时恶寒，头痛，身痛，有汗出！口微渴，恶心，呕吐，舌淡红，苔薄黄。脉弦数发病时间是6月份，辨证符合邪在少阳阳明，为什么不直接用大柴胡汤加减呢？这么大剂量的桂枝、麻黄容易造成病人气阴亏耗甚至虚脱！

l****g

云000903 发表于 2016-11-29 14:14
这个信前胡，上次在这里看了后也试用了下，感觉不理想，或者是我用前胡的不是信前胡。

信前胡与前胡还是有区别，信前胡又名土当归。用前胡也有效。只是你要把前胡当成少阳药用。且药用量必须大。前胡半斤，这是常用量。用上了肯定没效果的。

l****g

二郎*** 发表于 2016-11-29 14:36
时发热时恶寒，头痛，身痛，有汗出！口微渴，恶心，呕吐，舌淡红，苔薄黄。脉弦数发病时间是6 ...

一开没有阳明的里实热证，用大柴胡汤肯定是不适合的。阳明证有阳明的外证（白虎汤类）和阳明本证或是里证（承气汤类）。就算是少阳阳明合病，如果没有阳里实热，肯定不能用大柴胡汤，可以考虑小柴胡汤或是柴胡汤加石膏。
初诊用柴胡桂枝汤是因为症状有柴胡汤证与桂枝汤证。但还是没有准确分析。

另外，另外，麻黄，桂枝仲景也没说只能限于什么时候用吧。

二**神

领教

W****G

学习了，谢谢楼主分享！

云****3

ldaoyisheng 发表于 2016-11-29 15:07
信前胡与前胡还是有区别，信前胡又名土当归。用前胡也有效。只是你要把前胡当成少阳药用。且药用量必须大 ...

受教了。有机会试试看。

j***y

谢谢，谢谢楼主

N****y

柴胡证用前胡有它道理，但这一路下来都代就不对了，可以说不全符合原方意思。

N****y

甚至我认为该去桂加苓术。