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【一般情况】俞某某,女,65岁,汉族,家庭主妇。
【主诉】晨起腹泻1年余。
【现病史】患者于1年前开始出现腹泻,每天2一3次,量中,一般在晨起前腹泻,饮酒及饮食辛辣食物后症状加重,腹泻前有轻微腹痛,泻后缓解,曾在当地诊所就诊,使用:诺氟沙星,培菲康等药物,用药后症状好转,但几天后又会重新发作,患者无鼻塞咳嗽及气喘,无恶心呕吐,无便血及里急后重感,无盗汗及午后低热,无尿频尿急及尿痛,饮食可,睡觉可。
【既往史】无手术外伤史。无高血压糖尿病病史,无肝炎、肾炎及心脏病病史。
【过敏史】无食物及药物过敏史。
【个人史】无吸烟及饮酒史。
【体格检查】体温:36.2,脉搏:76次/分,呼吸:16次/分。血压:110/65mmhg。神清,呼吸平稳,发育正常,营养一般,全身无皮疹。结膜无黄染,无浅表淋巴结肿大,颜面无浮肿,眼结膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,约3mm大小,对光反射敏感,口唇红润一咽无充血,扁挑体无肿大,无脓性分泌物,颈软,两肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音,心律:76次/分,律齐,心音有力,无杂音,腹平软,右下腹有轻压痛,无反跳痛,肠鸣音3一4次/分,双肾区无叩击痛,双上肢活动自如,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理反射未引出。
【辅助检查】见图。
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