反复咳嗽5年，听力下降2年

华**风

病人陈女士，今年38岁，是一名护士，一直有过敏体质，对猫毛狗毛、柳树杨树、芒果强过敏，家族其他成员未发现明确过敏病史。7年前被确诊患有鼻炎（慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎）；5年前因反复咳嗽，应用多种抗生素治疗均无效，到呼吸专科就诊后确诊为咳嗽变异性哮喘；2年前因双耳听力下降，确诊为双侧中耳炎（化脓性中耳炎、分泌性中耳炎、卡他性中耳炎）。陈女士长期就诊于各大医院呼吸专科及耳鼻喉科，曾经使用多种药物，包括抗生素、激素、免疫调节剂、吸入制剂等至少24种西药还有各种中药，及鼻部、耳部多次手术治疗，效果不佳，病情反复发作并逐步进展。

检查结果显示：2011年9月CT示：全组鼻窦炎，鼻息肉，分泌性中耳炎。2014年8月28日CT示：1、左侧慢性中耳乳突炎，2、副鼻窦炎症，3、筛窦术后改变。2014年12月17日电子耳内镜示：左耳外耳道肿胀略显狭窄，双耳鼓膜内陷呈淡黄色改变（考虑鼓室积液）；双耳电测听结果示：双耳听力下降较严重。

手术史：行全组鼻窦炎、鼻息肉手术，双侧鼓膜置管术，耳内镜下冲洗，鼻内镜换药。

目前使用药物：（1）舒利迭（50μg/100μg） 每次一吸 qd。（2）桉柠蒎肠溶软胶囊 0.3g qd。（3）顺尔宁10mg qn。（4）替硝唑5ml+地米2mg泡鼻腔qd。

        病人提出的问题

（1）目前困扰陈女士最大的问题是，她在呼吸专科及耳鼻喉科医生指导下，尝试过多种药物及手术治疗方法，病情仍在发展，她急需向全科医生寻求帮助，确定下一步治疗方案。
（2）陈女士曾经听呼吸专科医生说过，治愈鼻部疾病，哮喘症状便可控制，病人持怀疑态度。

作为全科医生诊治病人后如何给出的治疗方案？

华**风

此病例看上去似乎是专科的解决问题居多，全科医生，作为疾病诊疗的第一道防线，以病人为中心工作理念，视每一位病人为统一的整体，能更好更全面的认识病人存在的问题，为病人解决实际问题。

华**风

Oneairway，one disease （同一气道，同一疾病）。1999年WHO颁布的《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》里面明确提到，哮喘是变应性鼻炎的并发症，因此变应性鼻炎及哮喘是过敏反应在呼吸系统的表现（见上图）。另外，呼吸道在解剖上与鼻窦及中耳相通，过敏性疾病与鼻窦炎、中耳炎密切相关。更应值得注意的是，过敏性疾病还可表现为：过敏性眼病（结膜炎）、易位性皮炎（湿疹或荨麻疹）（见上图）。

file:///C:/Users/ADMINI~1/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.jpg此患者身患多种疾病，但有共同的致病因素：过敏！因此，在患者的治疗治疗其中一种疾病时，需兼顾其他过敏性疾病

华**风

全科医生在日常的临床诊疗中，不可将注意力过分片面的集中在某一组织或器官上，我们治疗的是一整个人，而不仅仅是一种疾病。在询问病史的时候全科医生询问症状时都会接着询问发病的频率（1年发病几次？1个月发病几次？1周发病几次？1天发病几次？），持续时间，什么情况下加重？什么情况下减轻？在治疗过敏性鼻炎时，全科医生强调分步骤治疗：1、尽量找到过敏原，然后避免它；2、洗鼻（用洗鼻器冲洗鼻腔）效果非常好，一般轻症过敏性鼻炎，用此方法症状完全控制，原理就是把鼻腔内的过敏原冲洗掉；如果洗鼻效果症状不能控制+3、使用激素类的鼻喷剂；如果2+3症状不能控制+4、抗过敏药物（抗组织胺药物）5、最后用脱敏疗法（每周1次，1-2年 ）。同时注意休息减轻工作压力，加强锻炼。
全科医生使用的是用一个病因解释多种疾病。我们在诊疗过程中，还要运用尽可能以一种疾病去解释多种临床表现（一元论原则），若病人的临床表现确实不能用一种疾病解释时，可再考虑其他疾病的可能性。
本人认为这就是全科医生的临床思维。

华**风

威灵仙翁 发表于 2016-4-21 14:20
过敏性体质用祝谌予的脱敏煎治疗，反复咳嗽成变异性哮喘，用生脉饮和小青龙汤治疗，平时用玉屏风散加皂矾预 ...

一起共同学习探讨一下：

（1）患者有明确过敏体质，应尽量避免过敏原；（2）每日冲洗鼻腔2次；（3）使用激素类鼻喷剂治疗过敏性鼻炎；（4）吸入舒利迭控制哮喘。（5）抗过敏治疗（抗组织胺药物）（6）建议脱敏治疗1周1次（连续1-2年）。（7）中耳炎建议专科治疗；（8）改变工作环境，减轻工作压力，加强锻炼。