从肾病到肾衰，高钾悄无声息到来！

x****n

【前言】前不久，因为亲属住院，去了一趟某医科大学的肾脏内科，可见楼梯口指引牌上写着“透析方向”；“血液方向”两个路标，立刻有一种感觉，这是把住院的肾脏内科患者的疾病做了概括的分类。在日常的工作中，两种患者都曾经见过，由此一提醒，今后还真的注意二者的区别。
【一般情况】性别：男  年龄：60  职业：城镇居民
【主诉】口干、多饮多尿30年，肢体末端麻木1个月，加重1天
【现病史】患者于30年前无明显诱因出现口发干，尿量增多，饮水量增加，逐渐加重。无情绪激动，无心悸，无出汗，无体重下降。曾就诊于当地医院，经查空腹血糖为13.3mmol/L，诊断为2型糖尿病。给予降糖治疗后症状缓解。以后间断口服降糖药物（具体药名不详），监测血糖波动于9.0mmol/L左右（应为空腹）。患者近1个月来反复发作性肢体末端麻木，间断发作，以右侧肢体为主。先是右侧上肢及无名指、小指麻木，未予诊治。今日晨起自觉右手拇指及食指、中指麻木，肢体乏力感加重。为求进一步治疗***。病来无意识障碍，无视物旋转，无畏光畏声**，无耳鸣耳聋，无抽搐及二便失禁，无肢体运动障碍。无皮肤感觉障碍，无外伤史。饮食睡眠尚可，二便可。
【既往史】
发现血压增高5年，最高血压达200/110mmHg，平时应用厄贝沙坦片有效。未监測血压。
在上级医院诊断“肾病”约5年（具体不详），为进行正规治疗。
结肠息肉术后15年。
【查体】发育正常，营养中等，神清语明，自主**，步入病房，查体合作，问答合理。血压144/70mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形。眼球活动自如，无视野缺损，无重视。无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。颈软，无抵抗。双肺叩诊音清，呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律74次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，无胃肠型及蠕动波，无肌紧张，无压痛及反跳痛。各关节活动自如，右手痛觉减退，呈“手套样”改变。四肢肌张力正常，肌力5级。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。Babinski征(-)。指鼻试验(-)。
【辅助检查】心电图：窦性心律，电轴不偏，正常心电图。随机血糖:12.5mmol/L。
【初步诊断】
1. 2型糖尿病 并周围神经病变
2.高血压病3级 极高危
【诊疗经过】
入院后完善各项检查；并给予相应治疗：
ALT     29U/L（0-50）
K+       5.7mmol/L（3.5-5.3）；
Na+     147mmol/L（137-147）；
Cl-       114mmol/L（99-110）；
BUN     16.3mmol/L（1.69-8.34）；
Cr        261ummol/L（44-104）
Glu       6.8mmol/L（3.8-6.8）；
TG       1.02mmol/L（0.56-1.71）；
TC       2.67mmol/L（3.1-5.7）；
LDL      1.19mmol/L（0-3.7）；
HDL     1.37mmol/L（0.78-2.）
尿常规：
尿糖-阴性  ；尿蛋白-+++

血常规：白系、血小板正常；
Hb      108 g/L（130-175）
RBC    3.57*12/L（4.3-5.8）
超声双肾输尿管肝脾胰均正常；胆囊息肉23mm*16mm；前列腺略增大宽43mm厚34mm长36mm。胸片正常。心电图正常。
补充诊断：慢性肾功能不全；高钾血症；高氯血症；胆囊息肉；前列腺增生
【讨论】
1.根据您的经验，这样的肾病在基层医院应该做哪些检查？能不能确定病因就是糖尿病？
2.除了降低血钾，防止血钾增高，我们还能做哪些治疗？
3.慢性肾病的中医药治疗有哪些进展？

a****i

病人有长期服用降糖和降压西药史，首先考虑为药源性肾病，降糖药比较好停，降压药已经长期服用就很难停下来，不光是身体，认知和心理上是否接受也是个问题．如果是药源性的，致病药物不停下来，后期就很不乐观了．

a****i

我有一个亲戚，服用二甲双胍几年，血糖控制倒是挺好，结果体检时却发现，肾脏和心脏都出了问题，幸亏发现的还算早，赶紧就把药停下来了，才没用进一步发展．

l****3

这个患者首先不能用血管紧张素转换酶抑制剂及2受体拮抗剂，因为肌酐升高了，注意高血钾，降钾可以用大剂量速尿，碳酸氢钠及高糖加胰岛素，考虑是糖尿病肾病引起的肾衰，只能使用胰岛素，不能口服药物，降压只能用钙拮抗剂或者高特灵等药物，

l****3

糖尿病平均10年以上并发症基本都会出现了，有的控制不好5年就透析了，我就是搞肾内科的，现在糖尿病肾病引起的肾衰中国排第二位，国外第一位，由于肾功能非常强大，出现肾衰最多剩30%的功能了，这个患者肯定用不了多久就得透析，

l****3

关键是这个血钾不算高，只是高点而已，不用太紧张的，我们今天科里收了一个血钾7.3的，紧急透析

a****生

根据楼主提供的信息，试着回答下列问题：
1.根据您的经验，这样的肾病在基层医院应该做哪些检查？能不能确定病因就是糖尿病？
基层医院条件较差，不能做肾活检，难以确定该病因就是糖尿病。在考虑糖尿病的同时，患者同时有高血压、贫血、和蛋白尿，符合慢性肾衰的特征。但双肾超声未见异常，提示肾的损害尚处于早期阶段。需要积极寻找病因。根据病史提示患者发现“肾病”约5年（具体不详），未进行正规治疗。提示肾病综合征（NS)可能性较大。NS分为原发性、继发性和遗传性三大类，原发性NS属于原发性肾小球疾病，多见于儿童；遗传性NS如先天性肾病综合症、镰状细胞贫血、指甲-膑骨综合症、脂肪营养不良、家族性肾综等都是肾病综合症的病因。本例缺乏相关病史；所以，本例考虑继发性NS可能性较大。好发于中老年者多见于糖尿病肾病，本例密切相关；高血压肾损害，本例有关；肾淀粉样变性病，本例缺乏病史，有待排除；骨髓瘤性肾病，本例缺乏病史，有待排除；值得注意的是，临床上有结肠管状腺瘤合并膜性肾病的报道，本例有结肠息肉史，不能完全排除。
有鉴于此，本例基层检查的重点是确定是否为NS，并进一步排查相关病因。检查的重点为24h尿蛋白测定，TP+A/G，TC及其分类，风湿三项，肿瘤标志物检测，甲功五项、引起高血压的内分泌指标，心脏、大血管、肝胆肾的彩超，肠镜复查（ 避免漏诊）等；有条件者肾活检有助于诊断。
2.除了降低血钾，防止血钾增高，我们还能做哪些治疗？
慎用ACEI、醛固酮抑制剂等药物，降低高血压可选用CCB加排钾性利尿剂，胰岛素降血糖，钙剂和碱性药物等。
3.慢性肾病的中医药治疗有哪些进展？
不是专业，不敢胡言乱语，混淆视听。洗耳恭听中医医友的讨论。

七**吧

在我们社区医院常见有高血压或者糖尿病合并蛋白尿1-2+的,一般我们也没有什么好的处理方法,就只要他们服用护肾的中成药治疗，比如金水宝或者六味地黄丸之类的，也就没有什么特殊治疗了。

f****2

学习了，以后要多注意啊

x****n

给予治疗，入院后连续3天K+    5.9   5.4  5.2mmol/L（3.5-5.3）；
Na+  148  148 148mmol/L（137-147）；
Cl-    115  114 116 mmol/L（99-110）；
BUN     15.3mmol/L（1.69-8.34）；
Cr        268ummol/L（44-104）

高血钾得到控制

x****n

关于肾功能不全时候的高血压用药，总觉得不顺手，一个问题是:肌酐多少要停ACEI，是不是还可以用ARB？第二个问题是：顽固的血压升高，再加上高血钾该怎么办？
找到一篇胡大一教授的访谈，推荐给大家：
胡大一：因为合并肾功能不全的患者是目前治疗高血压比较棘手的部分。如果有些肾血管高血压，如果严重的肾动脉狭窄，导致肾功能损害很重的患者，往往降压是比较棘手。需要联合应用，同时考虑肾功能的状况，至少可用bate阻断剂，如果肌酐升高不是非常明显，也可以考虑使用ARB，这方面大概国外的肾脏学和国内肾脏学差别比较大，到底升高到什么水平，不能使用ACEI和ARB，目前看法并不一致，更多是一些不同学会的专家的共识。

总体来讲有肾功能不全的患者，在使用ACEI和ARB当中应该注意，与其说我们绝对切割一个界限，不如说从非常小剂量开始，密切注意病人的肾功能的变化，更重要注意血钾的变化，因为危重急症是血钾的变化即高血钾，密切观察病人的肾功能和血钾的变化，比如双侧肾动脉狭窄是ACEI和ARB的绝对禁忌证，我们临床实践中不可能对所有的肾功能受损的患者先做肾动脉造影，再决定是不是给ACEI或ARB这些药物，对这些患者来说应注意按起始的剂量很小，做更紧密的观察，如很小剂量出现肾功能恶化加重，说明不能使用这类药物。

x****n

根据胡大一教授的经验，结合我们基层的实际情况，已经发生肾功能不全的高血压病人，在治疗的时候首先不要用ACEI或ARB，但是如果其他方法无效，不得不用到ACEI或ARB的时候，应该从小剂量开始，并且要密切观察血钾的波动（主要是避免升高），和肾功能的变化。根据其他老师的经验，血肌酐大于200微摩尔每升，ACEI就不能用了，ARB还可以用，但是血钾升高会悄悄到来，患者和医生的警惕性都得足够高。

a****i

＂有什么方法能区分是药源性肾损，还是原发性疾病引起的肾损？医学是科学，是需要证据的！＂－－－在长期服用明确有肝肾毒性的药物情况下，你能用科学的名义排除药源性肾损的可能性吗？你排除的证据是什么呢？何况肾损的情况下这些药也应该停，不是吗？

a****i

血糖控制的不好才是心脏、肾脏损害的原因，而不是相反！－－－问题就是血糖一直控制的挺好，而且类似的情况很普遍，你能解释一下为什么在严格按要求服药，而且血糖控制的挺好的情况下，这些所谓血糖高的并发症在服药几年后，却无法避免会相继出现吗？

l****3

血糖控制的好，只能说并发症出现的晚，平均10年以上的患者基本上各种并发症都出现了，

x****n

alex_wei 发表于 2016-3-29 14:10
血糖控制的不好才是心脏、肾脏损害的原因，而不是相反！－－－问题就是血糖一直控制的挺好，而且类似的情况 ...

感谢你的思考和参与！希望争论是***一个常见的现象！
其实人体是一个复杂的系统，在这系统内部血压和血糖，以及血脂等的异常都只是问题的一小部分，像遗传易感性，像年龄相关性，像类似于同型半胱氨酸血症那样的——我们知道的和不知道的危险因素，像患者的生存环境中的生物环境（细菌、病毒等）的差异，化学物理环境（电磁有毒等）的差异，像个人爱好癖好嗜好，都可能会影响所谓靶器官的损害。当然，还有很重要的一条，人类对自身身体和疾病的认识仍处于完善阶段，还有很多未知领域。
所以说血糖控制好了，“靶器官”不一定不受损；而血糖不控制好，靶器官一定会受损。