【原创】全科版诊疗经验分享+右下腹痛痛1天（术中探查）

l****g

     1、患者，男性，45岁，因“转移性右下腹疼痛1天”于2015-09-16入院。
     2、既往病史：慢性结肠炎病2年，未正规治疗，有慢性腹泻病史，体型消瘦；否认乙肝、结核传染病史；1月前行肠镜检查。
     2、现病史：患者于入院前1天,无明显诱因出现上腹部不适，后出现右下腹部疼痛，有发热，恶心，无呕吐，无肩背部、腰背部放射痛，不伴返酸、嗳气，不伴**停止排气排便，不伴腰胀、尿频、尿急、尿痛当时未处理，症状未见明显好转，疼痛加剧，休息后无缓解，为求进一步诊治入我院，今来我院门诊查血常规：WBC16.02X10^9/L,2,腹部彩超提示：未见明显异常，门诊以“腹痛待查”收住入院，患者自发病以来无头痛头晕，无尿频，尿急，尿痛，大小便正常。
    3、查体：生命体征平稳，腹平，腹部左右对称，腹壁静脉无扩张，全腹部以右下腹麦氏点稍上方压痛尤甚，反跳痛弱阳性，无肌紧张，肝肋缘下未扪及，Murphy征阴性，脾肋缘下未扪及，肝脾区无叩痛，肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，膀胱区无压痛，肠鸣音正常，2-3次/分，腹部未闻及明显血管杂音。
    4、辅助检查：腹部彩超（我院）提示：暂未见异常；血常规提示：WBC WBC16.02X10^9/L。尿常规正常；生化及凝血：暂未见异常；胸片及腹部立位：暂未见异常；心电图：窦性心律；1月前县医院肠镜：正常粘膜相。
考虑病人体征及血象，怀疑阑尾炎可能性大，予开腹探查：
术中见:1.腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约6.0cm，直径1.0cm，表面充血、水肿。阑尾炎诊断明确；
         2.局部见有脓胎样物，但阑尾表面并没有，考虑患者压痛点稍上，予向上探查，探查右半结肠发现距回盲部10cm处有一约2*3cm大小包块,质硬.活动可，周围水肿明显，大网膜包裹，患者随腹压有漏气的声音，术中诊断：1.急性阑尾炎 2.右半结肠癌? 3.肠穿孔？
    术中没有看到穿孔啊，气从哪里来的？科里讨论下，基层医院条件有限，与病人沟通下阑尾切除，腹腔内置管，取肿块旁组织送检。
   今天术后第1天，引流管少量血性渗出，引流袋里有不少的气体（第一次见）；
请大家帮忙分析下这个病人：1.肿瘤及穿孔的可能性哪个大？
                                          2.多久转上级医院检查合适？
                                          3.引流袋气体从何而来？

a****生

病例特点：
1.患者，男性，45岁，因“转移性右下腹疼痛1天”入院；2.慢性结肠炎病2年，未正规治疗，有慢性腹泻病史，体型消瘦；否认乙肝、结核传染病史；1月前行肠镜检查：正常粘膜相。3.查体：生命体征平稳，腹平，腹部左右对称，腹壁静脉无扩张，全腹部以右下腹麦氏点稍上方压痛尤甚，反跳痛弱阳性，无肌紧张；4.血常规提示：WBC WBC16.02X10^9/L。尿常规正常；生化及凝血：暂未见异常；胸片及腹部立位：暂未见异常；心电图：窦性心律；腹部彩超提示：暂未见异常；5.术中见:腹腔内有少量渗出，沿结肠带找到阑尾，见阑尾长约6.0cm，直径1.0cm，表面充血、水肿。阑尾炎诊断明确；局部见有脓胎样物，但阑尾表面并没有，考虑患者压痛点稍上，予向上探查，探查右半结肠发现距回盲部10cm处有一约2*3cm大小包块,质硬.活动可，周围水肿明显，大网膜包裹，患者随腹压有漏气的声音，术中诊断：急性阑尾炎 ；右半结肠癌? 肠穿孔？
根据楼主提供的信息，试着回答以下问题：
1.肿瘤及穿孔的可能性哪个大？
考虑炎性穿孔或瘘道形成后被大网膜包裹的可能性大。
2.多久转上级医院检查合适？
如果病情允许，可立即转上级医院检查治疗。
3.引流袋气体从何而来？
肠穿孔所致。本例不能排除克罗恩病。本病的病变呈阶段分布，与正常肠段相互间隔，界限清晰，呈跳跃区（skip area）的特征。病理变化分为急性炎症期、溃疡形成期、狭窄期和瘘管形成期（穿孔期）。急性期以肠壁水肿、炎变为主；手术治疗用于完全性肠梗阻、肠瘘与脓肿形成、急性穿孔或不能控制的大出血，以及难以排除癌肿的患者。本例所见系克罗恩病累计阑尾区，推测其上10cm处的包块可能为溃疡后期病变—瘘管形成期病变。因穿孔小，早期被肠系膜包裹。也不排除其它部位瘘道形成从肠道逸出气体。

l****g

本来也往克罗恩病方面想，但肠镜检查未见粘膜病变，这个很让人费解。

l****g

今天复查腹部立位平片，膈下少量游离气体，病人现在已通气，腹软；
询问上级医院主任，建议2周后转上级医院进一步检查。

清****5

laojiyiyuanrg 发表于 2015-9-22 14:44
今天复查腹部立位平片，膈下少量游离气体，病人现在已通气，腹软；
询问上级医院主任，建议2周后转上级医 ...

      1.按照普外科手术原则，阑尾切除手术中，如果发现阑尾表面无脓苔或穿孔及其他异常，还应该向上探查100厘米左右的回肠，看是否有美克尔憩室的存在，这种情况的表现和阑尾炎也是及其相似的，而且憩室是容易发生穿孔，从而产生气体的。（如果这样的话，就好解释腹腔气体的事情了）。本病例，只探查了部分升结肠，对回肠的情况没有描述。
      2.对于结肠发现肿块，没有描述是肠腔内还是腔外的情况，肠腔有无堵塞或是狭窄，局部肠管血运情况怎样？所以目前炎性包括，和肿瘤占位都是有可能的。但根据1月前的肠镜检查显示正常，所以暂时恶性的可能性较小，还是由于炎症引起的炎性包块，或者克罗恩病？（这个应该是多发的吧？）
      3引流袋气体，如果确实有美克尔憩室穿孔，或是其他原因引起的肠道穿孔，又同时存在肠道产气杆菌感染，是否就可以解释？
      4.本病例描述血象较高，但生命体征平稳，（体温也是如此，没有发热吗？）


     最后期待楼主跟踪报道患者的进一步检查治疗情况，先给楼主送花吧。

l****g

清澈1975 发表于 2015-9-22 21:00
1.按照普外科手术原则，阑尾切除手术中，如果发现阑尾表面无脓苔或穿孔及其他异常，还应该向上探查 ...

首先感谢清澈老师的回复：
    1.正如你所说，由于当初第一映像诊断为阑尾炎，所以切口选择右下腹斜切口，导致术中延长切口没有太长（基层开大口会比较难解释）；
探查阑尾的确有水肿，右半结肠被网膜包裹，脓胎就是从这里发现的；肿块像是肠腔内往外突出的，结肠表面比较光滑；术前患者没有肠梗阻的表现，体温也是正常的。
    2.因为没有探查回肠，所以您说的梅克尔憩室穿孔的可能也不能排除吧！患者既往只有慢性腹泻，并没有肠梗阻的表现。
    3.患者复查血象回复正常，已进流食未见明显不适，大便解少量柏油样便；
    4.由于经验的问题，手术中考虑不是很周全，给病人的解释也是尽量按对自己有利的说，但心理还是希望能为患者解决问题，上级医院已联系，希望能给病人解决痛苦，到时也会给大家一个答复！再次感谢大家！

k****r

还是考虑肠粘连。
具体治疗还希望您回访一下。

l****g

kangjing_dr 发表于 2015-9-25 11:34
还是考虑肠粘连。
具体治疗还希望您回访一下。

一定会回访的！到时在更新后续报道！
谢谢康版的关心！

清****5

laojiyiyuanrg 发表于 2015-9-26 15:12
一定会回访的！到时在更新后续报道！
谢谢康版的关心！

患者的最新情况怎样呢？

l****g

清澈1975 发表于 2015-10-2 20:25
患者的最新情况怎样呢？

清澈老师：病人是我同事的，手术我们一起做的。病人拆线出院后，拨打患者留的号码发现是空号，患者自此断了联系。如病人回访，会再向老师们汇报情况。

清****5

laojiyiyuanrg 发表于 2015-10-7 16:09
清澈老师：病人是我同事的，手术我们一起做的。病人拆线出院后，拨打患者留的号码发现是空号，患者自此断 ...

好的，谢谢您认真负责，有始有终，赞一个！