儿童腹痛的临床评估

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禁止**禁止**儿童腹痛的临床评估

    腹痛是儿科临床极其常见的症状，也是促使患儿就诊的重要原因。腹痛大多因腹部脏器疾病所致，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性或功能性。有的疾病来势急骤且疼痛剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。引起腹痛病因复杂、机制各异。因此，对腹痛患者必须认真了解病史，进行全面的体格检查和必要的辅助检查，在此基础上结合病理生理改变，进行综合分析。由于儿童尤其是婴幼儿对腹痛的叙述不清，不能很好地表达腹痛的部位、性质和事件，儿童腹痛的诊断和治疗会有困难。特别要指出的是，急性腹痛尤其是急腹症必须紧急处理，如果诊断贻误或处理不当会危及患儿的生命，因此对于全面认识腹痛的发病机制、诊断、治疗非常重要。

    1 腹痛的病因
    1.1 急性腹痛
  （1）腹腔器官急性炎症：如胃肠炎、急性坏死性肠炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎等。
  （2）空腔脏器阻塞或扩张：如肠套叠、肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。
  （3）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、嵌顿疝、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。
  （4）腹膜炎症：多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。
  （5）腹腔器官血管炎症或阻塞：如过敏性紫癜（HSP）、缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。
  （6）腹壁疾病：如腹壁皮肤带状疱疹、腹壁挫伤、感染等。
  （7）胸腔疾病导致的牵扯痛：肺炎、胸膜炎、心包炎等。
  （8）其他：HSP、荨麻疹、血管神经性水肿、食物过敏、食物中毒等。

    1.2 慢性腹痛
  （1）腹腔器官慢性炎症：如慢性胃炎、消化性溃疡、炎症性肠病（IBD）、慢性胆囊炎等。
  （2）腹膜慢性炎症：如结核性腹膜炎。
  （3）肿瘤压迫浸润：以恶性肿瘤居多。
  （4）腹腔内器官的慢性牵拉、扭转、粘连等，如慢性胃扭转，肠扭转等。
  （5）功能性疾病，如功能性消化不良，肠易激综合征、肠痉挛等。
  （6）慢性中毒：尿毒症、铅中毒、卟啉病等。

    2 腹痛的发病机制
    任何形式的**（物理的或化学的）达到一定的强度，均能引起腹痛。目前认为在炎症、组织坏死、缺血、缺氧等情况下，组织可释放一些激素或体液物质来激活痛觉受体，引起疼痛，这些物质包括乙酰胆碱、5-羟色胺、组胺、缓激肽及其同类的多肽类、前列腺素、钾离子、氢离子以及组织损伤时产生的酸性产物等。其中缓激肽是疼痛的强**物。此外，这些化学物质还可能激发局部平滑肌的收缩而引起疼痛。
    2.1 痛觉受体痛觉受体是游离的神经末梢，分布于身体的各个组织器官，腹腔内与痛觉有关的受体包括：
  （1）空腔脏器壁内受体或称张力受体，主要感受张力，牵拉和肌肉强力收缩变化。
  （2）浆膜、腹膜壁层和腹内实质器官包膜内受体和系膜受体，感受伸拉，扭曲等机械**。
  （3）黏膜受体，感受化学物质的**，如胃酸、肠液等，受体受**后，痛觉冲动信号经3个层次的神经元将冲动信号传递至大脑皮质。
    2.2 腹痛的神经传递
    2.2.1 Ⅰ级神经元（从腹部器官到脊髓） 腹部的传入神经来自脊髓神经和内脏神经，前者负责腹壁感觉的传导，后者负责内脏感觉的传导，腹部组织和器官的痛觉传入神经纤维经局部内脏神经进入交感神经链，上升到一定的脊髓阶段，会同来自腹壁的感觉神经纤维将痛觉的信息传送到位于脊髓背根神经节内的各自神经元。
    2.2.2 Ⅱ 级神经元（连接脊髓和脑干） Ⅰ级神经元的突触在脊髓后角的灰质内，经过替换神经元（Ⅱ级神经元），将痛觉信息过渡到脊髓对侧的白质内，并沿两条通路（脊髓丘脑束和脊髓网状束），分别将信息送到丘脑或脑桥及延髓内网状结构中。
    2.2.3 Ⅲ级神经元（连接脑干和皮质） 丘脑内的一些神经元细胞接受从脊髓丘脑束突触传来的信息，并将其传至大脑皮质的躯体感觉区，网状结构的神经细胞接受由脊髓网状束突触传递的信息，并将其传至额叶及边缘系统。
    由于上述神经传导的特殊性，腹部及盆腔脏器的疼痛反应到体表，常呈一定的脊髓阶段性分布。一般来说，支配腹部皮肤感觉的脊髓阶段为胸5至腰1，如食管远端、胃及十二指肠近端、肝、胆、胰，其传入神经进入脊髓的胸5～胸9，这些器官引起的腹痛主要在腹中线剑突与脐之间。小肠、阑尾、升结肠和横结肠近段2/3，其传入神经进入脊髓胸8～胸11及腰1，疼痛主要表现在脐周围。另外，腹部多数器官，如胃、小肠、肝、胆、胰的神经分布呈双侧对称性，其疼痛多在腹中线；而肾、输尿管、卵巢的神经分布主要在侧面，其腹痛也多为一侧性。
    2.3 腹痛分类从疼痛的神经机制可将腹痛分为以下3种类型。
    2.3.1 内脏性腹痛疼痛信号经交感神经通路传入，脊髓神经基本不参与，其疼痛的特点是：
  （1）疼痛部位较模糊，通常比较广泛穿梭近腹中线；
  （2）疼痛的感觉多为痉挛、不适、钝痛或灼痛；
  （3）常伴有恶心、呕吐、出汗等其他自主神经系统兴奋症状，而不伴有局部肌紧张和皮肤感觉过敏等。
    2.3.2 体神经性腹痛又称“腹膜皮肤反射痛”，只有体神经或脊髓神经而无内脏神经参与的疼痛，疼痛特点：
  （1）定位较准确，常出现在受累器官邻近的腹膜区域，具有明确的脊髓阶段性神经分布特点；
  （2）程度剧烈而持续；
  （3）疼痛可出现在腹部的一侧，可因咳嗽或变动**而加重；
  （4）可伴有局部腹肌的强直，压痛及反跳痛。
    2.3.3 牵涉痛 指腹部器官引起的疼痛出现在离开该器官内脏神经传导之外的部位，由内脏神经和体神经共同参与，疼痛特点：
  （1）多为锐痛，程度较剧烈。
  （2）位置明确在一侧；
  （3）局部可有肌紧张或皮肤感觉过敏。

    3 腹痛的鉴别诊断
    由于造成腹痛的原因众多，不同年龄常见病因不同，病情轻重缓解不等，预后也不一样，因此儿童腹痛的诊断和鉴别诊断是非常具有挑战性的。在腹痛的诊断和鉴别诊断中，病史和体格检查非常重要，详尽的病史和完整仔细的体格检查可以提供鉴别的思路和线索，然后进行相应的实验室检查以及特殊辅助检查，如影像学检查或内镜检查，综合分析、全面考虑而定。
    3.1 及时甄别需紧急处置的情况确定患者是急性腹痛还是慢性腹痛，急性腹痛通常指病程几小时至1 d，慢性腹痛指腹痛持续数天或数周乃至数月。是否存在“报警”症状，如胆汁样呕吐、血便、夜间痛醒、血容量不稳、体重丢失，如果出现“报警“症状，无论急性腹痛还是慢性腹痛，必须高度重视并尽快做出诊断，及时判定是否需要外科手术。
    3.2 不同年龄常见的病因不同新生儿期以肠梗阻（如肠扭转、先天性巨结肠、幽门梗阻等）、内疝、损伤、腹膜炎（如坏死性肠炎、胃肠道穿孔）、胃食管反流常见；＜2岁的婴幼儿以便秘、急性胃肠炎、疝、肠扭转、肠套叠、肠绞痛、食物中毒、外伤、肺炎等多见；2～18岁儿童和青少年腹痛的常见病因常为急性胃肠炎、便秘、肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、睾丸扭转、肺炎、尿路感染/肾盂肾炎、食物中毒、慢性胃肠道炎症、外伤、HSP、阑尾炎、胰腺炎、胆道感染等。
    3.3 病史询问时的要点（PQRSTAAA） 部位（place，P）：鉴定疼痛的确切部位，可让患儿用一个手指头指出部位；性质（quality，Q）：尖锐的刺痛（如损伤）或弥散的难于定位的疼痛（内脏痛）；辐射（radiation，R）：疼痛可以从原发部位向任何方向辐射；程度（severity，S）：可采用疼痛量化表将疼痛分为0～10 级；时间（timing/oncet，T）：起病时间、持续时间、一天中的变化、夜间是否减轻、发作频率；缓解因素（alleviating factors，A）：任何使腹痛减轻的因素，如**、运动（或少动）、药物；加重因素（aggaravting factors，A）：任何使腹痛加重的因素，如**、运动、进食；关联症状（associat?ed symptoms，A）：包括黑便、便血、呕吐、恶心、皮疹、腹泻、发热以及体重减轻。关联症状可帮助推测可能的疾病（见表1）。

表1 腹痛关联其他症状时相对应的常见疾病
伴随症状         相应的疾病
腹泻             胃肠炎、蛋白丢失性肠病
血便             上/下消化道出血、溃疡性结肠炎、坏死性肠炎、菌痢、便秘
黑便             上消化道疾病、消化性溃疡
胆汁样呕吐       小肠梗阻
黄疸             肝炎或胆道梗阻
关节痛、肿       HSP、IBD
皮肤病变         HSP、IBD、肝病
睾丸疼痛         睾丸扭转
少尿/多尿/血尿   泌尿系统感染、肾盂肾炎
痛经             子宫内膜异位症
呼吸急促         肺炎或肺脓肿

    在病史询问中还需注意问询肠蠕动的方式和大便性状（量、软硬度、气味），有无毒物摄入或异物摄入，饮食食谱，外伤史，既往病史（如镰状细胞性贫血通常导致脾梗死，反复呼吸道感染通常有肠系膜淋巴结炎），用药史，女童（尤其是青春期女童）的月经史，家族史尤其是消化性溃疡、IBD家族史，以及旅行史和其他社会心理状况的病史。
    3.4 体格检查要点体检时要注意生命体征以及营养状态评估，重点检查腹部。
    3.4.1 望诊轮廓、对称性、蠕动、曲张血管、皮肤斑纹、腹壁突出物（疝）、外伤的迹象（青紫或肿胀）和腹胀。
    3.4.2 听诊听诊放在触诊之前，听肠鸣音、有无腹部杂音，听诊器的重力也有助于检查有无腹肌紧张。
    3.4.3 叩诊评估为鼓音或非鼓音，肝上界，评估腹水（移动性浊音）。
    3.4.4 触诊采用浅触诊和深部触诊，评估肌卫、腹痛点、反跳痛，触肝、脾、肾和肿块（包括粪块）。
    3.4.5 直肠指检有无肛裂、皮赘，指套上大便状况、有无血迹。
    3.5 腹痛常见的病因以及相应的病史体检特点如表2。了解病史和体征特点对鉴别诊断很有帮助。

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3.6 实验室检查和特殊检查
    3.6.1 血、尿、粪常规检查对腹痛的病因诊断很有帮助。血白细胞计数增多提示有炎症存在，血红蛋白降低反映出血或贫血；尿中白细胞增多提示有泌尿系感染，红细胞增多提示有泌尿系结石，尿胆红素阳性则腹痛可能由于肝胆或胰腺疾病引起，尿卟啉阳性则可能为血卟啉症，尿糖和酮体阳性则为糖尿病酮症；尿液比重可反应患者的脱水状态。尿妊娠试验可能对盆腔疾病的诊断有帮助。粪便潜血阳性或含红细胞提示有消化道出血，粪便含有白细胞提示肠道炎症。
    3.6.2 血气分析和电解质血生化检查对腹痛的病因诊断不可缺少。血胆红素、转氨酶、碱性磷酸酶、转肽酶等升高对诊断肝胆疾病都有一定的帮助；血淀粉酶升高大多可能是急性胰腺炎，但也可能是肠系膜血管栓塞、小肠梗阻或消化性溃疡穿孔等疾病。尿素氮升高可能是尿毒症。
    3.6.3 腹水检查腹腔穿刺抽取腹水做腹水常规检查、腹水淀粉酶测定或腹水细菌学检查对腹痛的病因诊断很有帮助。
    3.6.4 内镜、腔镜检查胃镜检查可明确胃十二指肠溃疡、梗阻狭窄、肿瘤和活动性出血灶。结肠镜检查可明确结肠及末端回肠疾病，如炎性肠疾病、肿瘤性梗阻、肠套叠等。小肠镜检查可发现空回肠病变。腹腔镜检查对腹痛的诊断很有价值，有助于鉴别阑尾炎与其他原因引起的下腹痛。
    3.6.5 影像学检查X射线检查：腹部平片或透视可观察有无胃肠穿孔引起的膈下游离气体，有无十二指肠，升、降结肠后壁穿孔引起的腹膜后积气，有无肠梗阻的阶梯状液平段或充气扩大的肠襻、肾及输尿管结石或胰腺结石等病变。胸部X射线检查可了解有无肺炎。胃肠钡餐造影对于诊断胃肠道溃疡、憩室、肿瘤均有其应用价值。钡剂灌肠对诊断结直肠炎症性病变、肿瘤、息肉等也很有帮助。疑有肠套叠者作钡剂灌肠或空气造影，可见典型的杯状充盈缺损。
    3.6.6 B超检查可快速地对肝、脾、胆囊、胰腺、阑尾、肾脏、子宫及卵巢等脏器的疾病做出诊断。对腹腔内淋巴结及血管等病变都有诊断价值，对判断有无腹水很有价值。在B超指引下进行活组织穿刺检查，对肝和胰腺的肿瘤、脓肿等诊断也很有意义。此外，多普勒超声可以检出血管病变，如主动脉瘤、动静脉瘘和静脉栓塞等。
    3.6.7 CT检查诊断意义与B超检查相似，其优点是不受肠管内气体的干扰。CT是评估急腹症的一个安全、非创伤性、快速有效的检查方法。特别是对胰腺、十二指肠和主动脉等病变，CT比其它诊断工具更清楚和详尽。CT还可以很敏感地诊断腹腔游离气体、脓肿、钙化及腹腔积液等。CT对腹腔内实质性脏器病变的诊断更具优势。正电子发射断层显像/X线计算机体层成像（PET-CT）检查对肿瘤的诊断更加敏感。
    3.6.8 磁共振检查（MRI） MRI检查比较耗时，对腹痛的诊断价值通常不如CT高。但MRI检查对胆道疾病或泌尿系疾病引起腹痛的诊断有其特殊价值，如磁共振胰胆管成像（MRCP）诊断胆道梗阻的病因等很有意义。
    3.7 诊断性腹腔穿刺及灌洗术在腹痛的诊断中具有重要意义，对于钝性腹部损伤及腹膜炎等评估很有帮助。若抽到鲜血或脓性渗液时即可确诊。如穿刺所得为血性渗液，在急腹症患者一般提示有出血性或绞窄性病变存在，在慢性腹痛患者则可能为癌肿或结核。腹内某处疑有脓腔存在时，也可以试行穿刺以确诊。穿刺或灌洗引出的腹腔积液检查，有以下情况可帮助诊断：（1）穿刺或灌洗液是血液、脓液、胆汁、胃肠内容物或尿液；（2）灌洗液镜下红细胞达100×109/L或白细胞计数大于0.5×109/L；（3）淀粉酶超过100 Somogyi 单位（≥100 U/L）；（4）灌洗液检出细菌者。该项操作最好在B超引导下进行，以免穿破肠壁或其他实质脏器，导致感染扩散或腹腔内出血。
    3.8 剖腹探查对腹痛患者使用上述诊断方法仍不能确诊或患者确有手术探查指征者，可最后行剖腹探查术，该方法既是诊断的措施，又是治疗的手段。

    4 腹痛的处理原则腹痛者应查明病因，针对病因进行治疗。一些疾病如绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等尚应及时进行手术治疗。
    腹痛的一般治疗包括：禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱；积极抢救休克；有胃肠梗阻者应予胃肠减压；应用广谱抗生素以预防和控制感染；可酌用解痉止痛剂；除非诊断已经明确应禁用麻醉止痛剂。
    由于引起腹痛的疾病甚多，所以最重要的是尽快确定腹痛的原因，在遇到腹痛患者时，其处理或治疗原则应遵循以下几个方面。
  （1）急性腹痛者，应根据腹痛的性质、部位、持续时间及有无放射痛等特点，并结合随之产生的伴随症状以及腹部体检的结果，初步作出可能的诊断。
  （2）根据初步诊断的结果，应及时进行必要的检验或特殊检查。如三大常规，血、尿淀粉酶，肝肾功能，腹部或下腹部B超检查（包括泌尿系统及盆腔），腹部平片，胸片，必要时行CT或MRI检查。
  （3）对急性腹痛者，还应随时观察患者病情变化及其生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压及尿量变化等。
  （4）对急性腹痛者，在未明确诊断前，不能给予强效镇痛药，更不能给予**或哌替啶（**）等麻醉性镇痛药，以免掩盖病情或贻误诊断。只有当诊断初步确立后，始能应用镇痛药或解痉药，缓解患者的痛苦。
  （5）已明确腹痛是因胃肠穿孔所致者，应禁食，补充能量及电解质，并应及时应用广谱抗生素，为及时手术治疗奠定良好的基础。
  （6）如急性腹痛是因肝或脾破裂所致时（如肝癌结节破裂或腹外伤致肝脾破裂等），腹腔内常可抽出大量血性液体，患者常伴有失血性休克，此时，除应用镇痛药外，还应积极补充血容量等抗休克治疗，为手术治疗创造良好条件。
  （7）腹痛是因急性肠梗阻、肠缺血或肠坏死、或急性胰腺炎所致者，应禁食并上鼻胃管行胃肠减压术，然后再采用相应的治疗措施。
  （8）已明确腹痛是因胆石症或泌尿系结石所致者，可给予解痉药治疗。胆总管结石者可加用哌替啶（**）治疗。
  （9）生育期妇女发生急性腹痛者，尤其是中、下腹部剧痛时，应询问停经史，并及时作盆腔B型超声波检查，以明确有无宫外孕、卵巢囊肿蒂扭转等疾病。
  （10）急性腹痛患者，虽经多方检查不能明确诊断时，如生命体征尚平稳，在积极行支持治疗的同时，仍可严密观察病情变化。观察过程中如症状加重，当疑及患者有内脏出血、肠坏死、空腔脏器穿孔或弥漫性腹膜炎时则应及时剖腹探查，以挽救患者生命。
  （11）因慢性腹痛的病因甚多，故对每例患者而言，应根据其腹痛的特点、规律及疼痛部位做出初步诊断。不少情况下，需要排除有关疾病，做出其腹痛的病因诊断。然而，为了减轻患者的腹痛，在未明确诊断前，可以应用镇静药、解痉药或者一般的镇痛药，但不应给予哌替啶（**）等强烈的镇痛药。一般而言，空腔脏器病变引起的腹痛，应用抗胆碱药（如阿托品、丁溴东莨菪碱），腹痛常能够得到缓解；而实质性脏器所致的腹痛，常需应用镇痛药（如布桂嗪或曲马朵等），其疼痛才能缓解。因此，根据应用解痉药或镇痛药后腹痛缓解的情况，可初步判断患者是空腔脏器的病变可能性大，还是实质性脏器的病变可能性大。尔后，再选择有关的检查来协助诊断

陈洁：浙江大学医学院附属儿童医院

中国实用儿科杂志2014 年第5 期

麻***院

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半*

laogao001 发表于 2015-6-26 14:10
3.6 实验室检查和特殊检查
    3.6.1 血、尿、粪常规检查对腹痛的病因诊断很有帮助。血白细胞计数增多提示 ...

回复看下内容。感觉本班不温不火的不如丁香园。

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金***堂

学习了，谢谢

金***堂

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赵*青

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s****n

回复看下内容。

y****9

看看，谢谢，，，

立*

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高***3

谢谢楼主分享，

y****l

学习一下，临床经验不够丰富

绿***绕

正想了解此类常识，谢谢分享

沙*

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淡****5

学习一下，谢谢

x****g

多多学习  感觉好难啊  刚入临床 好多都不懂啊

青*居

楼主辛苦 了，

阿****o

学习了，谢谢

y****8

不错，值得好好学习

m****8

谢谢分享，辛苦了

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t**5

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好****o

4岁幼童仅表示腹痛，观察几天没有出现任何临床症状，怎么处理？

y****o

谢谢分享，看看挺有帮助的

m****8

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8****1

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过来学习学习

f****8

非常好。学习再学习

雾**花

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