丁胺卡那致神经肌肉阻断一例

阿**哥

   

患者男，28岁，平常体健。

   主诉：腹痛、腹泻两日，腹痛加重1小时。   

   现病史：患者于前两天晚上在外吃烧烤后开始感腹部隐痛，当晚解稀便两次，次日仍间断腹痛并有所加重，伴头昏、乏力、恶心、呕吐、腹胀，呕吐2次，解含有未消化食物水样便6次，无粘液，无里急后重感，曾自服“诺氟沙星胶囊”，效差，1小时前腹痛加重来诊。起病后神志清精神差，食欲差，小便正常，无发热、畏寒，无胸痛、胸闷。  

既往史：否认肝炎结核等传染病史，否认慢性病史，有烟酒嗜好，烟30支/日，酒3两/日，对青霉素、头孢类药物过敏。

体查：体温37度，呼吸19次/分，脉搏80次/分，血压105/80mmHg，头、颈部未见异常，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心脏各瓣膜区未闻及杂音，心律80次/分，律齐。腹软，肝脾肋下未触及，上腹、脐周压痛（+），无反跳痛，肠鸣音12次/分钟。双肾区无叩击痛，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断：急性肠胃炎。

治疗：1)0.9%NS200ml

磷霉素钠6.0g

    2)5%GS250ml
    654-2  10mg

10%NaCL15ml

10%KCL  7ml

3)5%GS250ml

丁胺卡那0.4g   

上三组均1次/日静滴。

4)思密达6包每次1包每日三次温水冲服。

前两组药快输完患者除感口干外，症状减轻，人也舒服了很多，与同在一起输液的病友聊天，并要求给输快点，未允（最后病人自己偷偷调快了）。第三组药输至2/3时，患者突然感觉胸闷、憋气、四肢无力，喊：医生，我好闭人，喘不出气了。急查血压100/80mmHg，心律87次/分钟。过敏？654-2副作用？丁胺卡那副作用？应是丁胺卡那副作用，立即停用阿米卡星液体，换5%GS 100ml加10%葡萄糖酸钙20ml静脉滴注，同时**10mg静推。密切观察，0.1%肾上腺素1支备用。患者一直神志清楚，轻微烦躁，安抚患者，经处理后，患者胸闷及呼吸困难逐渐改善，仍感四肢无力，生命体征平稳，停用一切药物，继续给予5%GS 500ml+VitC3.0g静滴观察。至下午4时除四肢稍无力外，无其它不适，此时我的心才放下。这是我昨天接诊的一位病人，今天患者复诊，仍头昏、乏力，偶有腹痛，大便基本正常，予1)0.9%NS200ml+磷霉素钠6.0g ；2)左氧氟沙星100mlx2；3)5%GS 500ml+VitC3.0g静滴.

该病例提醒我们要时刻警惕：输液时要经常巡视、观察，出现问题后要沉着、冷静，急时处理。

杏**春

阿米卡星出现麻木就是过敏的现象，楼主提醒的很正确，谢谢。

凤**鹰

哥哥说的没错，对患者一定要勤观察、勤巡视。遇到问题一定要沉着冷静，准备好抢救药立即抢救。

冷*

处理很到位。对于过敏性休克来说，钙的地位不算高，而对于上述的肌无力患者则截然不同。
个体行医时，对于所应用的药物性能及不良反应应熟记在心，这样，一旦形成急诊时才可能做出正确诊断。另外，对于急救用药，大家一定要熟悉，有备无患，到时才不至手忙脚乱。
这例病人当时的呼吸频率及胸部运动幅度没观察到，算个小遗憾。由此带来一个问题是:肌无力的诊断不太充分。
病人腹泻较重，来时乏力、下午仍乏、第二天仍存在。若是诊为腹泻合并血容量不足和/或低钾（已补15m1），外加过敏后的恢复期，似也说的过去。
但肌无力应该更直接一些，尽管是个小概率事件。
头一次见，学习了。

4****9

是不是丁卡引起神经阻滯的问题？
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绿**涯

同意楼主的判断，主要考虑神经肌肉阻滞作用，处理到位。丁胺卡那的用量并不大，不知输液速度有多快？资料见到多次丁胺卡那出现神经肌肉阻滞的时候合用了654-2，一种胆碱酯酶受体拮抗剂，654-2可影响平滑肌的收缩，当然包括支气管平滑肌，从而影响呼吸，不确定是否可加重氨基糖代类的神经肌肉阻滞作用，临床资料不多，楼主感兴趣的话可进一步探讨。

阿**哥

谢谢加分鼓励！楼上几位老师说的很对。由于当时情况较急，查询时顾此失彼加上病例写的不规范，遗漏了很多：像全身有无皮疹、瘙痒、呼吸频率、胸部运动幅度及四肢肌力肌张力等主要体征，这些是鉴别输液反应、过敏及其他药物不良反应的重要指征。在以后会加强学习。这例病人第三组输至2/3约用了40分钟（由于是他自己调快滴速不是太清楚），当时全身无皮疹、瘙痒，呼吸浅而快，口唇发绀，其他未顾及。当时考虑该患者可能是因为两天纳差加上吐泄引起体液及电解质丢失、紊乱，同时私自加快滴速使血药浓度急剧增高，才导致了神经肌肉阻滞作用，确是考虑了654-2的因素，但是否是与合用654-2而加重阻滞作用就不清楚。学习了，以后会加以注意。

冷丁老师的“个体行医时，对于所应用的药物性能及不良反应应熟记在心，这样，一旦形成急诊时才可能做出正确诊断。另外，对于急救用药，大家一定要熟悉，有备无患，到时才不至手忙脚乱。”意见很中肯，确实在基层我们要在努力牚握常见病的诊治、熟记所应用的药物性能、不良反应的同时，要牚握急救知识，才能成功的处置临床上所出现的突**况，从而减少医疗风险。

不****1

这个患者像一个神经阻滞引起肌无力的病例。处理基本妥当。有值得商榷的地方是为什么喜欢用两种抗生素，一组不行吗？这个习惯不好。急性胃肠炎的止吐、止痛、补液、纠正电解质方面需进一步商榷。加油！

阿**哥

回复 8# 不来不知道1
谢谢老师。确实如你所言，让我们共同努力、加油！

a****0

丁胺卡那,庆大我们现在很少用,肠道感染一般都是用左氧.严重的加上磷霉素,剂量一般不超过4克.

天**歌

如果我是阿松哥哥的话，我会把磷霉素换成奥美拉唑，用一种消炎药可以啦

想**拟

患者今天复诊仍然有头晕、乏力，可以考虑继续补充电解质，进食不足，液体丢失，还需要补充累积损失量啊，液体量可以加大。

想**拟

从血压，心律和临床表现来看不考虑药物过敏，支持神经肌肉阻滞现象，我没遇到过神经肌肉阻滞的患者，前几年听一位患者家属说她老公因上感在某诊所就医，晚上出现软瘫，不能站立，立即上医院检查，严重的低血钾，恐怖，药物副作用值得警惕！

阿**哥

回复 12# 想__拟
谢谢提醒

兆**馆

说几句，建议各位同仁用药易简不易繁，抗生素用的多，姑且不说它是否属于滥用，是不也增加了很多风险呢？个体医生用药还是简单些好，我当年在济南市第五人民医院实习的时候还很少看到用药这样杂的， 我们不是做科研的 不敢保证药物之间配伍是否合理，一个小小的急性肠炎未免有些过了，规避风险的利益比多卖点药的利润大多了。另外你磷霉素钠与丁胺这样的量 用200-250ML的液体不感觉小点吗。个人拙见不要介意！

兆**馆

另外出现反应之后你的处理方面我不是很认同，怎么可以诊断不是过敏呢，神经肌肉阻断的症状你可以深入一下！副肾对神经肌肉阻断是没有用的 ，另外很可怕的地米，如果真是神经肌肉阻断你看看是否合理。能够导致神经肌肉阻断的常用药物：林可  克林  小诺  丁胺 等等，平时要注意

z****9

在临床合理用药是关键，腹泻患者补液很重要，如大便及血常规检查有炎性感染可用一种抗肠道杆菌药物即可，轻度感染口服也不失为一种好治疗方法。毕竟患者安全第一。

z****1

诊断正确，处理得当。就是刚开始的时候要是能不用丁卡就好了。我觉得一组抗生素+补充电解质+保护胃粘膜+解痉对症治疗三天，腹痛腹泻的症状应该会减轻，也不会出现楼主所述的上述问题了

蒋*坤

和我前年遇到的情况一样，丁胺和654--2不能合用！此药对胃肠道感染效果比较好。最好单独使用！

孤**鱼

这种病人，我一般是用0.2左氧静点，VC,B6支持上静点，腹痛严重的话肌注654－2，腹痛不严重的话可考虑口服654－2.两种抗生素合用的情况比较少。

孤**鱼

输液时用5.5的针头，防病人自行调快滴数。

退*客

回复 1# 阿松哥哥


   用了那么多磷霉素，还用0.4g丁安，楼主这不是滥用抗生素吗？？？？？

想**拟

输液时用5.5的针头，防病人自行调快滴数。
孤独的鱼 发表于 2014-2-23 22:50

                               
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   5.5的针头太慢了吧，患者会等得不耐烦的 ，建议使用6号输液器。

苍****6

我们这经常丁卡加6542这样用，幸亏没出现意外，学习了。

z****6

病人未经医护人员同意偷着加快输液速度，这样相当危险。