关于新生儿心肌损伤的诊断问题

疏**月

      随着围产医学的迅速发展，新生儿危重症抢救成功率的提高，新生儿心肌损伤也开始日益被重视起来。由于新生儿心肌损伤早期起病隐匿，不容易被发觉，所以一旦并发严重的心力衰竭时，救治起来就更加困难，尤其是早产儿，极低，超低出生体重儿。然而，我发现许多医院对于新生儿心肌损伤的诊断，比较混乱，标准不一，治疗方面也是五花八门，所以我认为开此帖讨论实有必要。              新生儿、婴幼儿的心肌称为未成熟心肌，在结构、代谢和功能上有别于成熟心肌。新生儿心肌结构及交感神经发育不成熟：心肌细胞、肌节数量少，收缩力弱，细胞核及线粒体等非收缩成分在细胞内占较高比例，且心肌内肌浆网量少；钙离子交换多依赖钙离子通道，细胞膜Na-K-ATP酶有不同异构体，心肌收缩蛋白异构体的组成随着发育过程而变化，对钙的敏感性随发育逐渐增高；心肌内交感神经纤维量少，儿茶酚胺水平较低，影响心肌的收缩功能。新生儿心肌的储备力低，且新生儿早期各种疾病发生率高，代偿调节能力差。
       所以基于以上原因，新生儿很容易罹患心肌损伤。下面，我们就讨论一下新生儿心肌损伤的一些常见原因。
       新生儿心肌损伤，最常见的两大因素，分别是缺氧和感染。其中以缺氧最为常见。各种因素导致的缺氧打击，如新生儿窒息、呼吸窘迫综合征、肺不张、肺出血……感染则比如病毒性心肌炎、感染性肺炎、败血症等。
       那么，我们该谈一谈诊断问题。今天我看到一个站友发了一个提问帖“CK-MB升高而肌钙蛋白正常，可以排外心肌损伤吗”我认为这显然是不能的。因为这两个酶各有特点，从产生时间上不同，所以不能等而言之。
       我们先来看看我们最熟悉的酶，CK-MB，也就是肌酸磷酸激酶的心肌同工酶。CK-MB主要存在于心肌细胞胞浆内，具有较好的特异性，新生儿一般在心肌受损后6~10 h急剧上升，12~24 h达高峰，维持2~3 d，且其升高程度与心肌受损程度呈正相关，可作为早期判断心肌损伤程度的重要指标之一。由于正常新生儿心肌酶活性在出生时较高，72 h后才明显下降，临床上可在生后72 h采血查心肌酶以减少假阳性率。正常参考值：CK-MB 0~39U/L。由于新生儿心肌酶的影响因素多，目前新生儿心肌损伤尚无统一标准。我们一般认为超过上限值的三倍以上视为有意义。
        再来看肌钙蛋白：新生儿生后3 d的血清cTnI接近成人水平，并处于稳定状态，没有明显年龄依从性[18]，心肌损伤后cTnI 3~6 h开始升高，14~20 h达高峰，血中可持续5~7 d。而Turker等[19]对比HIE患儿心肌损伤各标志物的ROC曲线，指出cTnI是预测早期死亡最灵敏指标，其中脐血cTnI为4.6μg/L是预测死亡的截点。长期临床实践显示，cTn为特异性最强的心肌损伤监测指标[20]。2009年公布的“心肌损伤标志物的应用准则”中，建议以cTn取代CK-MB作为检出心肌损伤的金标准。正常参考范围：cTnT 0~0.14μg/L，cTnI 0~1.12μg/L[14]。但目前尚无统一标准，检测方法、时间及试剂不同所测范围也不同。因此，cTn测定有助于早期预测新生儿心肌损伤程度，特别是对窒息患儿应将血清cTn作为常规检查指标。
        千万不要忘了心电图：
心电图是反应心肌损伤敏感而简单的方法，但新生儿心电图变化快，且缺乏特异性，因此，动态观察很重要，一般来说，心肌损伤的心电图表现为ST-T段的改变和T波的改变，ST-T的压低，多个导联的T波低平或倒置等。心电图持续异常的患儿高度提示心肌受损，应结合心肌酶学检查进一步了解心肌损伤情况。
         所以，总结一下。如果要诊断心肌损伤，步骤应该如下：1、有无心肌损伤的易感因素（窒息、感染等）。2、有易感因素后，一般先看临床表现，有无心律增快或减慢，心律不齐，心音低钝，如有，先查心电图。3、如果有心电图的异常，再抽血查心肌酶谱。也许有人要说，为什么不一起查呢？要知道新生儿的检查应尽量避免侵入性的，能不抽血就尽量不抽血。如果有临床表现，心肌酶学和心电图都有异常的，才能下心肌损伤的诊断。但是新生儿心肌损伤的治疗原则和心肌炎一样，诊断放严，但治疗要放宽。至于治疗，我这里就不做赘述了。

别**料

回复 1# 疏桐漏月


    感谢老大的详细解释！
那么在一些婴儿或儿童这方面老大有什么经验与大家分享一下吗？

疏**月

回复  疏桐漏月


    感谢老大的详细解释！
那么在一些婴儿或儿童这方面老大有什么经验与大家分享一下吗？
别看资料 发表于 2013-9-30 13:02

                               
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婴儿和儿童，好像似乎没有太多的经验。我觉得关键还是看有无导致心肌损伤的原发病比较重要吧。

有****活

学习了'多谢-------------------- 此消息发自iPhone版爱爱医

h****4

学习了，偶尔发现几个窒息儿心音低钝的，不过治疗方面似乎也没啥药物，一般我们也就用下丹参！

z****u

我们常规都是发现ckmb升高50以上加上出生情况，如羊水不好，一般都加油果糖治疗，效果还是不错，一般5日左右都能有明显的下降。

l****g

用能量合剂，连用三天

c****x

我想问下，新生儿出生30分钟左右抽血，心肌酶多少才算异常？

蓝**叶

回复 1# 疏桐漏月


    学习了，这个可以有

s****o

辅酶Q10、维生素c都有营养心肌的作用，临床上可用能量合剂，还有门冬氨酸钾镁，对心肌都有一定的保护作用。

z***n

大量维生素C 磷酸肌酸钠酌情使用