一例少见的发病年龄段的慢性硬膜下积液

神****恼 · 发表于 2013-4-18 19:57

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本帖最后由神经病人无烦恼于 2013-4-18 20:05 编辑

昨天上午内科转来一病人，是一个慢性硬膜下血肿的病人。今天做的手术。发上来大家帮忙支支招。汇报病史：患者，杨某，男，18岁，学生。因头痛恶心数日来诊。询问病史今年正月走亲戚回家时乘坐他人摩托车曾摔倒过，从公路上摔倒到麦田里。当时无异常，其后一周内头痛，因为在上学，没有做处理。近几日感觉突然出现头痛症状并逐渐加重，恶心、呕吐数次，遂来诊。查体神清，颈软，GSC15分，没有明显神经系统阳性体征。颅脑CT提示左侧额颞顶部硬膜下积液，右侧颞极蛛网膜囊肿。转入我科后行颅脑MRI检查，提示左侧额颞顶部慢性硬膜下血肿，右侧蛛网膜囊肿。术前完善相关检查，PT、APTT较正常值上限略高几秒。昨日给予维生素K1 30mg+止血敏3.0+盐水250ml静滴，今日上午10点在局麻下行左侧顶部钻孔硬膜下血肿外引流术，钻孔、挑开硬膜一小口后，发现颅内压很高，有血性脑脊液自硬膜下高压喷出，按压之，待压力略低后挑开硬膜，向顶部方向放入脑室引流管，推入生理盐水冲洗后放置明胶海绵半块在钻孔处引流管周围，逐层缝合切口，引流管固定在切口中部。术后立刻复查颅脑CT，片示硬膜下积液已经大部流出，额部硬膜下部分积气，左侧顶部硬膜外血肿。静脉给予生理盐水1600ml，5%葡萄糖500ml，立止血1KU静推bid，K1 30ml、
止血敏3.0加盐水静滴，头孢曲松3.0加盐水静滴，补钾35ml。问题：目前已经术后6个半小时了，患者神志清楚，头痛消失。进食后无不适感。脑室外引流器置于引流管最低位240mm，但引流管内是血性脑脊液，血液含量较多。下一步治疗方案如何比较好？如何预防出现因短时间内大量释放硬膜下积液导致的脑复张、硬膜塌陷牵拉所致的硬膜外、下脑组织内出血？
术前：

术后：

神****恼 · 发表于 2013-4-18 20:06

不知道怎么搞的，MRI竟然总是在最后天出现，删除了还是有其他的垫上，烦人。万能的版主哇，来帮帮忙吧！

c****5 · 发表于 2013-4-18 20:56

这样神奇的积液!除了大量补液之外，可不可以把引流管的位置再低一点，可以尽快置换颅内血性脑脊液，旋吊的硬膜外血肿会比较少也比较局限，硬膜下积液可以用减少脑脊液分泌的药物，还有就是直接引流出体外，个人愚见。

k****6 · 发表于 2013-4-18 22:11

不同意放低引流管，建议抬高引流管20cm。

神****恼 · 发表于 2013-4-19 11:27

回复 3# czmc0355

感谢仁兄的意见，但我持有不同意见，这种积液是和蛛网膜下腔相通的，从引流管内的引流情况来看，是搏动性的，如果放在距引流管最低位15cm高度处，就像脑室外引流时候一样，速度极快，不是一滴滴的引流了，而是一股涌泉一样的速度了。这样的话，会出现什么结果呢？我们假设下，短时间内迅速释放CSF，长时间被压迫的脑组织难以迅速复张，硬模缺少支撑，会塌陷，由于牵拉作用，可能会撕裂硬模或者板障静脉，导致硬膜外血肿。脑组织在复张过程中，由于牵拉会导致对侧桥静脉撕裂而造成对侧出血。术后尚未复张期间，头部活动，造成脑组织移位，牵拉，脑实质出血。这些，都是家属不能接受的手术意外。
同理，万能的版主说的意见我挺赞同的，我现在用的是一次性脑室外饮料器。防虹吸瓶置于切口处24cm。今天的引流液体还是成搏动性的淡红色CSF。我又多添一样担心：若一直有，3天后我如何拔管？同问万能的版主。。。。。

神****恼 · 发表于 2013-4-19 11:29

还有，请教各位同仁，尼莫地平片和醋氮酰胺片有使用的必要吗？

c****5 · 发表于 2013-4-19 20:40

本帖最后由 czmc0355 于 2013-4-19 21:55 编辑

回复 czmc0355

感谢仁兄的意见，但我持有不同意见，这种积液是和蛛网膜下腔相通的，从引流管内的引流情况来看，是搏动性的，如果放在距引流管最低位15cm高度处，就像脑室外引流时候一样，速度极快，不是一滴滴的引流了，而是一股涌泉一样的速度了。这样的话，会出现什么结果呢？我们假设下，短时间内迅速释放CSF，长时间被压迫的脑组织难以迅速复张，硬模缺少支撑，会塌陷，由于牵拉作用，可能会撕裂硬模或者板障静脉，导致硬膜外血肿。脑组织在复张过程中，由于牵拉会导致对侧桥静脉撕裂而造成对侧出血。术后尚未复张期间，头部活动，造成脑组织移位，牵拉，脑实质出血。这些，都是家属不能接受的手术意外。
同理，万能的版主说的意见我挺赞同的，我现在用的是一次性脑室外饮料器。防虹吸瓶置于切口处24cm。今天的引流液体还是成搏动性的淡红色CSF。我又多添一样担心：若一直有，3天后我如何拔管？同问万能的版主。。。。。
神经病人无烦恼发表于 2013-4-19 11:27

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亲爱的楼主啊，今天有没有复查啊。把片子传一下下啊。左顶部的硬膜外怎么样了？左颞部的积液还是很多么？今天在电脑上看了看片子，有个疑问，他的左右颞极是不是都有问题？再一次给出个人看法：对这样硬膜下的血肿引起的血性脑脊液，脑室系统通畅的，可以先腰穿一次，然后根据情况行腰穿置换或腰大池置管引流。看患者年龄还小，应该不会遗留很大的后遗症，不排除有慢性的脑积水哦。随访可以做的（

考虑还有手术的可能）。

k****6 · 发表于 2013-4-19 21:04

别留管时间太长了，该拔就拔！如果复查片子积液少了罢休，如果又多了，建议开颅，剪除蛛网膜囊肿出蛛网膜，这样可能就行了！

刘****1 · 发表于 2013-4-20 00:23

有人建议可以放稍微长几天，3-5天，这种留下点有些人说头皮也可以吸收不少，前段时间我们做了一个，跟你这个差不多，病人已经出院了，等待过段时间复查来看看结果怎么样吧

神****恼 · 发表于 2013-4-20 09:02

回复 7# czmc0355

亲，你仔细瞧来，中线偏移可严重？在彼时彼刻，换做是你，你会选择去腰穿吗？反正我是不会去掰**招风的。双侧颞极都有蛛网膜囊肿，这事儿我在帖子中已经说清了啊？只是左侧的在外侧裂池，比较大而已。。。
今天颜色很淡了，注意，很淡，但还是有少许红色，主要还是CSF，呈搏动性往防虹吸瓶内滴。刚才查房，询问患者感觉如何？小伙子说：I feel good。。。。查体还是有颈强，三指。在做曲颈动作时，患者诉头晕。其他均无异常。
CT准备今天下午复查，天儿突然变得挺冷的，担心下去复查搞感冒了，况且老师看了片子后也说过，如果术后一直清醒的，可以3天后复查颅脑CT。我着急今天就复查，主要是因为想了解下原来受压的左侧脑组织复张的程度如何了。

神****恼 · 发表于 2013-4-20 09:04

回复 9# 刘超723357331

亲，你们的一次性脑室外引流器，是每天更换吗？我们这儿木有这玩意儿，还是老师来手术带的。

神****恼 · 发表于 2013-4-20 09:08

回复 8# kdwk2006

万能的版主，周四上午11点多下的手术台，准备今儿下午复查颅脑CT，如果复张得还好，准备今儿晚上夹闭或者提高防虹吸瓶的高度，若患者无不适感，明儿上午拔管。但有一问题，CSF中如果还有没有引流赶紧的血液，那么，是拔管之后再做腰穿呢，还是任其自行吸收？若是复张得不行，是否能拔管，然后做开颅手术？但是若是开颅，这么短时间，家属肯定会觉得手术也做了一次，钱也花了不少，但是没给人家解决问题。这倒是有些麻烦。

神****恼 · 发表于 2013-4-20 18:12

这是今天下午复查的颅脑CT，大家看看什么时候能拔管？

神****恼 · 发表于 2013-4-20 18:13

我觉得盐水的用量应该继续加大点，从1600/天加到1850或者2000ml/天。

医* · 发表于 2013-4-20 20:19

有点疑问，此病人术前为什么考虑是慢性硬膜下血肿？从术前MRI上看，T1高信号、T2为低信号，主要还是考虑为脑脊液信号，考虑血肿有何依据呢？盲目钻孔有时可能很被动哦。版主是怎么考虑的？？？

k****6 · 发表于 2013-4-21 21:16

这种情况脑子不会很快复位的，可能还需要时间，但管子不能留了，我建议拔管，但一定要和病人和家属沟通好，告诉他拔管和留管都有那些弊端，征得家属理解和同意。

w****1 · 发表于 2013-4-22 01:10

同意版主的意见管子是必须拔得，随诊观察硬膜下积液的情况，如果出现积液复发，进行性增多，可考虑开颅手术治疗，打通蛛网膜下腔，剥离囊壁，但术后仍有可能复发，就要考虑是不是要做腹腔分流了，关键在于与家属的沟通与病情的告知。

神****恼 · 发表于 2013-4-22 15:53

夫子言之，于我心有戚戚焉。
跟家属沟通了，家属目前还算理解，只是我心中有些惶恐，中午呕吐了一次，据说吐的全是水，量不少，吐完感觉轻松多了。病人目前精神还算可以，但是早晨和中午都没吃东西。我在想，如何开口动员他们去上级医院。

k****6 · 发表于 2013-4-23 09:29

这得看看颅压高不高，还是颅压过低？现在拔管了吗？

y****I · 发表于 2013-4-23 10:56

本帖最后由 yuanXUNHUI 于 2013-4-23 10:57 编辑

4、21号，我们也做了一个跟这个病人非常相似的病人，蝶骨嵴处蛛网膜囊肿合并左侧广泛慢性硬膜下血肿，我们做了个颞瓣，血肿包膜非常完整，血肿完全在包膜内，蛛网膜囊肿内无血肿，我们镜下切除大部分血肿包膜及蛛网膜囊肿，打通蛛网膜下腔，术后引流管先低，后平耳道，恢复非常不错。后来我们总结手术应该用小号的扩大翼点入路更好。
楼主这个病例，感觉术前应该交代好了钻孔的局限性了。感觉应该再开颅手术。

神****恼 · 发表于 2013-4-24 23:07

回复 20# yuanXUNHUI

谢谢指教！今天上午复查CT了，右侧颞肌蛛网膜囊肿还是老样子，左侧外侧裂池处的蛛网膜囊肿已经破了，但是基本填充了CSF，还是那么大，和硬膜下原来术前的积液量又差不多了，还多了硬膜外血肿，不过不大，并且变淡了。患者感觉良好，头也不闷了。只是感觉胃胀，吃不进东西。我感觉第一次手术还是有必要做的，因为硬膜下CSF有血，做分流手术是不合适的，必须等CSF里的血引流、置换赶紧了才能做腹腔分流。

神****恼 · 发表于 2013-4-24 23:10

回复 19# kdwk2006

周日晚上拔的管子，今天上午复查的CT，又基本和术前大小一样了，区别是左侧外侧裂池处的蛛网膜囊肿囊壁破了，那处全是CSF填充的。患者感觉头不闷了，挺好的，就是有些胃胀，感觉没胃口。晚上给了点吗丁啉和健胃消食片

神****恼 · 发表于 2013-5-7 09:11

该病人昨天线已拆，伤口愈合良好。头皮下已经没有积液了。患者自感良好，没有不适。准备参加高考完了之后再去做分流手术。

g****2 · 发表于 2021-2-15 15:24

蛛网膜囊肿破裂硬膜下积液

w****r · 发表于 2021-2-24 19:47

五苓散可以治疗此证，猪苓汤等中药皆可。

w****r · 发表于 2021-2-24 19:48

慢性硬膜下血腫に対する五苓散の有用性，见论文

[颅脑损伤] 一例少见的发病年龄段的慢性硬膜下积液

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