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病史汇报

患者年龄 81 性别 女
入院日期 2006.2.4
入院诊断 发热待查 肺部感染？肿瘤？血液病？感染性心内膜炎？ 冠心病 心律失常 房颤 心功能不全 心功能3级 糖尿病2型

主诉：发热1月余伴腹部不适、黑便3天

现病史：患者入院1月余前，出现发热，体温39.7度，咳嗽，痰黄，之前无家禽接触史。于八院就诊，于安乃近退热，鱼腥草、阿昔洛韦及补液治疗。之后体温波动于37.3-38.7度，于八院及外院门诊口服中药及左氧氟沙星治疗。建议肠镜检查，患者拒绝。06年1月27日起，诉有黑便，每日2-3次，量约500ml，质稀，不成形，大约3天。伴有剑突下中上腹持续性刀割样疼痛，背部疼痛，有胸闷、心慌症状。无胸痛，无尿少肢肿，无食用菠菜及内脏，无鼻出血。1月30日至我院急诊，查心电图：房颤、快速心室律，血糖：23.1mmol/l，西地兰、信法丁对症治疗后收住入观。查血常规：WBC8.8*109/L，N74%，L16%，单核9%，RBC2.84*1012/L，HB96G/L，PLT110*109/L，CRP 160MG/L，尿常规：酮体4+，红、白细胞正常范围，出凝血时间：凝血酶原时间15.1，肝肾功能：GPT、CR正常，信法丁、异舒吉、瑞安吉、达美康、海正美特0.5 q8h（1月30日-2月4日）、安力农等治疗。体温波动37-37.8度（1月30日-2月2日），2月3日上升39.8度，腹痛缓解，血糖控制尚可。发病过程中，无头痛，无恶心呕吐，无黄疸，无关节疼痛，无皮肤粘膜出血点。大便OB：（—）。2月4日，拟“冠心”收治入17病区。

入院后治疗过程：
异舒吉扩冠，力君新舒抗感染，***强心，速尿、安体舒通利尿，达美康控制血糖，泰胃美保护胃黏膜。

目前情况：
时有腹部不适，进食后腹胀，无恶心呕吐，一般两便正常，大便色青，2.9大便一日5次，量少，质稀。无咳嗽咳痰，无头痛，无出血点，无关节痛，无皮疹。

查体:神清，BP130/90MMHG,两肺呼吸音粗，未及干湿啰音，HR90次/分，律齐，腹平软，无肌卫，脐周及左、中下腹压痛（+），无反跳痛，移动性浊音（—），双下肢无浮肿，NS（—）。

辅助检查：
外院1.1血常规：WBC6.2*109/L，N60%，L34%， RBC3.55*1012/L，HB117G/L，PLT77*109/L，CRP 153MG/L
外院1.4血常规：WBC7.9*109/L，N70%，L24%， RBC3.19*1012/L，HB103G/L，PLT105*109/L，CRP 160MG/L。 尿常规：正常。 腹部B超：正常。肝肾功能：正常。妇科会诊：（—）。胸片（—）。
我院1.30血常规：WBC8.8*109/L，N74%，L16%，单核9%，RBC2.84*1012/L，HB96G/L，PLT110*109/L，CRP 160MG/L，尿常规：酮体4+，红、白细胞正常范围，出凝血时间：凝血酶原时间15.1，肝肾功能：GPT、CR正常。血淀粉酶：正常。胸片：两肺纹理增生，两下肺较明显。
1.31血常规：WBC8.7*109/L，N80%，L10.7%，单核9.3%，RBC2.40*1012/L，HB81G/L，PLT120*109/L。心肌酶谱：正常。粪OB（—）。
2.1血常规：WBC7.2*109/L，N81.3%，L12%，单核6.4%，RBC2.12*1012/L，HB69G/L，PLT100*109/L，CRP >160MG/L。B超(腹部)：（—）。心超：左室舒张功能降低，SI降低，二尖瓣主动脉瓣少量返流，三尖瓣中度返流。
2.2血常规：WBC6.7*109/L，N60%，L18.8%，单核6.4%，RBC1.99*1012/L，HB65G/L，PLT110*109/L，CRP 79MG/L。粪OB（—）。血沉：>140。胸片：两肺纹理增生。
2.3血常规：WBC8.6*109/L，N70.5%，L24.4%，单核3.1%，RBC2.11*1012/L，HB72G/L，PLT50*109/L，CRP122MG/L。心肌酶谱：正常。
2.6血常规：WBC10.2*109/L，N69.6%，L24%，单核6.1%，嗜酸0，RBC2.02*1012/L，HB66G/L，PLT81*109/L，CRP122MG/L。
2.7血常规：WBC10.9*109/L，N64%，L28%，单核7%，嗜酸1%，RBC1.89*1012/L，HB63G/L，PLT87*109/L。外周血找异常细胞：（—）。痰培养：正常菌群。尿本周氏蛋白：（—）。抗“O”：正常。D-二聚体：2MG/L。
2.8血常规：WBC11.2*109/L，N73.7%，L10.1%，单核15.9%，嗜酸0.3%，RBC1.78*1012/L，HB60G/L，PLT85*109/L ，CRP >160MG/L。网织红细胞：1.1%。疟原虫：（—）。粪OB*2次（+）
2.9 头CT：左侧脑室体旁梗塞灶可能，脑萎缩。
请诸位高手发表各自意见：1.明确诊断。2.其他检查方向。3.治疗方案。