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Sample Text在座干的都是全科,不一定全是内科,我今天就有这样一个病例,大家说说看,我和处理有什么问题,还要补充点什么?如果大家有兴趣,我会将在平时遇到的病例贴上,来讨论讨论。
病历如下:
[男,58岁
骶尖间歇疼痛十年急性发作一周、右臀尖部肿痛三天。
一周前挖地干活后,出现骶尖疼痛,后渐疼痛加剧,走路都感疼痛。三天前在某医生处骶尖部(尾骨)局部注射药水一次,(药物,数量均不详)并嘱回来行抗炎续治。我处予NS 100ml加克林霉素针0.6,甲硝唑针0.5,5%GS 500ml加妥布霉素针0.4治疗。次日,因驾驶摩托车外出局部受挤压后出现右臀尖肿胀,有10*8cm。继续同上治疗,局部肿胀稍减退,现为8*6cm。但疼痛仍如前,并出现排尿不畅。无腹痛、腹泻,无发热,无恶心呕吐。病来睡眠可,大便正常,胃纳有所减退。
有外痔、肛裂史二十余年,肛裂约十年前经治愈。前列腺增生史七年。十年间有类似发作四次,均在那医生处予同样方法治愈。(方法同上、诊断不详,另注:该诊所前由父亲为其诊治,此次因病故,尤其子诊治。)
检查:T36.8℃ R16次/分 P80次/分 BP135/70mmHg
一般情况可,头、颈、胸、心肺、腹、神经(-),从略,肛查:约5点处有一0.5*1cm外痔。指检,直肠壁光滑,未触及内痔,指套无血液粘附。尾骨尖端压痛,靠近**处更剧。右臀以臀尖为中心,有约8*6cm硬块,压痛,不红,无波动感,皮温稍高于附近皮肤。因性质不确定,未予针筒抽吸。
对骶尖疼痛我没有明确的诊断,寄予影像学检查来诊断。
对右臀尖部肿痛,我只考虑是继发感染,予上述抗炎治疗。
想问问同道,诊断如何?还应予什么检查?如何治疗? |
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