神经系病针灸临床病谱和治疗方案的优选

悬*人

神经系病针灸临床病谱和治疗方案的优选
摘自 中国针灸 2003;23:477--479
范刚启1　王玲玲2　王启才2　吴　旭3(1.第二军医大学南京军医学院第414医院神经内科,江苏南京210015;2.南京中医药大学;3.江苏省中医院)
[摘　要]　目的:提高神经系病针灸疗效。方法:系统分析针灸文献,从优选神经系病针灸临床病谱及治疗方案角度提出问题,初步确定解决问题的思路和方法。结果:神经系病是针灸临床的主要病谱,但神经系病针灸临床病谱及治疗方案的优选研究甚少,为此倡导开展神经系病针灸治疗方案的优选研究,优选神经系病针灸临床病谱。结论:优选神经系病针灸临床病谱及治疗方案,对拓展神经系病针灸临床病谱、提高神经系病针灸疗效非常有益。[主题词]　神经系统疾病/针灸疗法;研究设计
1　神经系病针灸临床病谱分析神经系统疾病(含精神心理疾患)是针灸临床的主要病谱之一[1]。很多神经科疾病应用药物治疗效果不理想,费用及副作用较大,选用针灸治疗,副作用小,费用低廉,疗效优势较为明显。据统计,针灸临床较为常见并有较好疗效的神经系病症达59种[2,3],基本包括神经病学各大类疾病。另据广州中医药大学附属医院针灸住院部统计,住院病人中神经科病种占80%以上。住院的神经科病种中,以脑血管意外为首位,脑炎、脊髓炎、周围神经炎及各种神经痛占第2位,神经系统的退行性病变占第3位,以功能失调为主的神经官能症占第4位,颅脑外伤、脊髓外伤后遗症占第5位,代谢障碍性疾病占第6位,脑、脊髓肿瘤术后神经损伤或放化疗的后遗症占第7位,部分神经系统的先天性疾病占第8位[4]。脑病是针灸病种的重中之重[1]。针灸治疗神经系病,其疗效突出体现在显著的镇痛、治痿、疗瘫及自主神经功能的调整等方面。痛症是针灸临床上重要的适应症,针灸治疗神经痛有较好疗效。中风是针灸临床的主要病种之一,临床研究有较大突破,集中体现在提高疗效和治疗机理研究等方面。石学敏院士创立的“醒脑开窍”**法,由于疗效好,施术手法规范,可操作性强,已在国内外数十个单位及地区推广。**治疗痿证(如多发性神经病等)疗效确切。郁证、非器质性因素所致的自主神经功能失调病症等是近年来发病率较高的病种,针灸有显著的治疗作用。2　问题从西医治疗角度看,神经系病大致可分为3类,一是能够完全或基本治愈的,如大多数脑膜炎、脑炎、营养缺乏性疾病、良性肿瘤、特发性面神经麻痹、格林—巴利综合征、脑出血、脑梗死(轻症病例)、脑囊虫病、脊髓亚急性联合变性(早期病例)等,对这类疾病应及时确诊并采取特效或有效的治疗;二是虽不能根治,但通过治疗可使患者的症状或病情得到控制或缓解,如多种类型的癫痫、帕金森病、帕金森综合征、三叉神经痛、多发性硬化、重症肌无力、偏头痛和周期性瘫痪等,对这类疾病应采取有效的药物及其它措施治疗,尽量控制疾病的进展,减轻病人的致残程度;三是目前尚无有效的治疗方法,包括神经变性病(如Ａｉｚｈｅｉｍｅｒ病、运动神经元病、脊髓空洞症等)、恶性肿瘤、神经系统遗传性病、朊蛋白病等,对这类疾病应给予适当的对症及支持疗法,并精心护理[5]。此分类可以说是神经系病西医治疗谱(或曰疗效谱)。新近统计的神经系病针灸临床病谱[2]与西医神经系病治疗谱相比,一是治疗的病种或范围明显狭窄;二是缺少治疗病种疗效的分级,即缺少以针灸疗效为依据,进行神经系病病种分类的内容。尽管从神经病理或病理生理等角度分析,神经系病针灸临床病谱应与西医基本相似。但因主要治疗手段的差异及针灸独特的疗效优势,决定着神经系病针灸临床病谱另有其特点。神经病学作为从内科学中派生的学科,其研究及应用领域非常广阔,进展较快。神经系病范围很广,分类亦更趋科学合理,治疗手段多样化,疗效亦逐渐提高。尽管针灸治疗神经系病有较为广泛的病谱及独特的疗效,但有必要进一步开发新的治疗病种,扩大针灸治疗范围。针灸较为独特的疗效优势,使拓展针灸治疗神经系病的病种成为可能。根据针灸疗效对神经系病针灸临床病谱进行疗效分级以指导临床工作,亦显得十分必要。临床研究方面,针灸治疗神经系病的一些报道病例纳入不严密,设计不合理,缺乏对照研究,进行大样本、动态追踪观察者较少;关于神经系病针灸治疗优选方案的研究很少,尤其缺少针对每一个病,或每一个证,或某一个病程阶段,或某一种机能状态的针灸优选方案的研究;就全国范围来说,针灸治疗神经系病的研究明显缺乏系统性,很多研究属低水平重复等等。拓展神经系病针灸临床病谱,提高针灸疗效,可以说是目前针灸治疗神经系病临床研究的两大任务。
3　思路与方法3 1　注重临床优势,分目分病研究针灸治病是一项系统工程[6],其系统目标之一是疗效的最大化。从理论上分析,神经系病的每一个病(症),或某一个病程阶段,或某一种机能状态(证),都应当有自己的最佳针灸治疗方案,此方案可实现最佳针灸疗效(即疗效的最大化)。但神经系病的病理及病理生理特点,决定针灸临床实践并非完全如此。神经系病治疗谱中的第3类疾病(目前尚无有效的方法),即使对其针灸治疗方案进行优选,其疗效亦可能不理想。针灸临床应基于神经系病西医治疗谱,并结合针灸特点,先从神经系病西医治疗谱的第1及第2类疾病入手,进行逐病的针灸治疗方案的优选,这样,既能提高针灸疗效,又可提高联合治疗的效果。神经系病西医治疗谱中的第3类疾病以及第2类中的部分病种(所谓疑难杂症),目前尚无有效的治疗方法,有时针灸治疗却获奇效,如闭锁综合征、植物状态等,说明神经系病针灸临床病谱另有其特点,其临床及研究另有其特殊规律可寻,而不能拘泥于神经系病西医治疗谱。
应当承认,目前在神经系病治疗方面,尽管西医治疗与针灸疗法各有优势和特长,但由于医院医疗行政体制及习惯认识等因素,相当比例的神经系病,西医治疗多已成为首选,这是不争的事实。神经系病西医治疗谱中的第1、第2类病,因其大部分病种药物疗效有所保证,针灸多无机会插手,第3类病虽然针灸治疗有时可获奇效,但毕竟属于少数。临床这一实际情况显著限制了针灸治疗的应用及疗效的发挥。因此,针灸治疗神经系病应找准切入点。笔者的看法是,西医可完全或基本治愈的神经系病,针灸治疗的作用或目标应着眼于降低治疗成本(提高疗效,缩短疗程)和减少副作用方面;对西医疗效欠佳或较差的病种,针灸治疗的重点应放在保证和提高疗效方面。战略设想是,为避免研究的盲目、局限和重复,保证研究的质量和研究的有序性,在全国范围内,采用有关部门组织课题招标的方式,开展神经系病分目、分病的针灸方案的优选研究,应该是比较可行的。这里,特别强调研究的有序性,特别强调采用系统工程方法进行分目或分病的优选方案研究法,以期在最短的时间内,用最少的人力、物力、财力投入,获得最有临床应用价值的优选方案。同时,相关医学期刊亦应配合适当增加针灸疗效一般或较差的研究报道,以供临床参考。
3 2　定位定性研究,优选针灸病种必须承认,针灸治疗神经系病有其一定的临床适应范围,但目前对此作专门研究者很少。许多研究资料证实,针灸对机体功能状态的调节,同其原有机能状态密切相关。辨证分型具体反映了这种机能状态,但未能反应机能状态的全部。而目前对神经系病机能状态与针灸疗效关系的研究,却多局限于辨证分型方面,对具体的病(症)、病程、病期、病位、病性(病理改变)等因素与疗效关系的研究较少,这严重影响了对神经系病针灸临床病谱的优选。系统研究构成或影响神经系病机能状态的因素(病位、病性、病因、病程、病期等)与针灸疗效关系,对摸清针灸治疗神经系病的主要适应病症(针灸能治什么样的神经系病,不能治什么样的神经系病),优选针灸治疗病种(什么样的病症效果较好或相对最好)等很有裨益,亦非常有利于针灸治疗方案的优选(优选方案必须是对神经系病定位、定性甚至定因后的优选方案),亦有利于在临床中做到胸有成竹。例如,方幼安等具体描述影响中风机能状态的颅脑ＣＴ显示的中风的病性、病位、病变范围、病灶多少等因素与中风病**疗效的关系[7],这比单纯研究中风的辨证分型与疗效的关系前进了一大步。虽然在临床研究方面,很难做到对构成或影响机体功能状态的因素进行严格控制,但在临床研究中应尽量将研究对象“模型化”,以保证研究结论的可比性和可重复性。在此基础上,加强影响神经系病机能状态的因素与针灸疗效关系的研究,进而对其作出优选,可以说是今后研究的一大任务。
3 3　优选联用方法,提高联合疗效与单纯应用针灸疗法治疗神经系病相比,针灸与中、西药物疗法或其它疗法联用治疗神经系病更为普遍和常见,疗效多优于单纯的针灸疗法及其它单一疗法,因而受到患者的普遍欢迎,临床实际亦确是如此。但必须指出,尽管针灸疗法与中西药物联用治疗神经系病非常普遍,但在相当部分的疗效对比研究文献中,少提或不提针灸与中西药联用之事,而单纯报道针灸方法及其疗效,这是缺乏实事求是精神的,必须予以纠正。不但要研究单一针灸疗法与疗效的关系,还应符合临床实际,进而研究针灸与其它疗法联用治疗神经系病的规律。至于针灸疗法如何联用药物等其它疗法,如何提高针灸疗法与联用其它疗法的疗效,对这些问题的研究也完全可以采用优选方案研究思路加以指导并得到较好解决[8]。
3 4　优选针灸方案,倡导正交设计针灸临床研究所做的大部分努力都与针灸治疗方案的优选有关,但多采用单因素优选法(如不同**时机的疗效对比或不同腧穴间疗效的对比等),大部分研究不符合优选方案研究的设计要求。针灸临床研究需要解决的是多因素问题,且主要目的在于优选针灸治疗方案,因此多因素多水平间的搭配组合方案的优选是研究设计的重点。正交实验设计非常适合于解决此类问题,但在针灸治疗神经系病的研究中应用很少。笔者曾专文介绍过正交设计在针灸研究中的应用思路与方法[9,10],并从1991年起,在系统科学理论指导下,对影响脑梗死**疗效的4个主要因素及其不同水平的搭配组合方案,应用正交设计法进行了优选。脑梗死偏瘫及上肢瘫针灸治疗优选方案[11,12]初步结论有效地指导着**治疗中风病的临床实践。神经系病针灸治疗方案的优选研究牵涉到神经系病的机能状态(病位、病性、病因等);**干预时机(超早期、急性期、恢复期等);选穴(神经**、不同腧穴穴组等);**量(强、中、弱等)等多因素多水平问题,非常适合于应用正交设计加以研究。而如何解决中医传统理论指导下的针灸治疗(如辨证施针)与现代医学等理论指导下的针灸治疗(如神经**疗法等)的相结合问题;如何解决针灸疗法与其它疗法联用的最佳结合方案问题,亦应是针灸治疗方案优选研究的内容之一。此类问题亦较适合于应用正交设计法加以解决。为此,笔者大力倡导在研究中应用正交设计法。
3 5　指导针灸临床,病谱划分4级神经系病针灸临床病谱疗效分级界定,应基于神经系病分目分病式的针灸治疗方案的优选研究及神经系病针灸治疗病种的优选研究、针灸与其它疗法联用方案的优选研究等之上。具体的病谱分级标准,笔者完全赞同并推崇杜元灏4级分类法[2]。
4　参考文献1　庞勇,李保良,农泽宁.针灸病房患者1388人次临床资料分析.中国针灸,2002;22(5):3432　杜元灏,肖延龄.现代针灸临床病谱的初步探讨.中国针灸,2002;22(5):3473　石学敏.针灸临床研究的回顾和展望.江苏中医药,2002;针灸研究专刊:14　王照浩,林明花,王铠.实用神经针灸学.北京:人民军医出版社,1991:15　王维治,罗祖明.神经病学.第4版.北京:人民卫生出版社,2001:26　范刚启,张南征,毛智生.目前针灸临床研究存在的问题及对策.医学与哲学,1995;16(7):3447　方幼安.108例中风偏瘫**疗效与ＣＴ扫描关系之分析.上海针灸杂志,1989;8(4):18　范刚启,王茵萍,何崇,等.实现针灸科研思维模式的转变.中国针灸,2002;22(9):4419　范刚启,周吉,刘冠军.正交设计在针灸临床研究中的应用.上海针灸杂志,1995;14(1):4210　范刚启,田青乐,吴旭.谈正交设计在**手法研究中的应用.中国针灸,1999;19:49711　范刚启,王鹤翌,刘冠军,等.**治疗脑梗塞最佳疗效方案初探.辽宁中医杂志,1996;23(11):52112　范刚启,蔚志刚,王辉,等.脑梗死手功能障碍**治疗方案的优选.中国针灸,2002;22:511

l****5

感谢楼主！

行**衣

有一定的帮助，但是看的太累了