【讨论】护理病历讨论（八）

老*头

病人男，64岁，因“食管癌术后”入院。
T38.1，P98次/分，BP105/75mmhg。极度消瘦，恶病质，贫血貌平车推入病房，神清语明。自诉3个月前在全麻下行食管癌根治术，术后一直卧床，近半月来，出现吞咽困难，发热，乏力症状，骶尾部有8X8CM三度褥疮，深达骨面，左髂前上棘有3X3CM压红区。自诉上腹部隐痛，大便干燥（7天未解大便），小便正常，饮食睡眠欠佳。心电图报告：心肌劳损、缺血改变。

根据以上资料，给予病人入院评估：

1、病人主要存在的护理问题及护理措施？
2、褥疮分几期，各期的特点及简要处理方法？


精彩解答积分奖励，建议回答事将答案加密到100分，方法：[hide=您要设置的分数]您要说的话[/hide]
关于护理诊断，请参阅本版置顶贴。

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-1-17 12:42 编辑 ]

依*

主要护理问题:1.营养失调2.有感染的危险3.体温过高(发热)4.便秘5.皮肤完整性受损6.舒适的改变7.恐惧,焦虑
护理措施:1.增加营养的摄入:患者食管癌术后,吞咽困难,可以给予鼻饲补充营养(高蛋白,高维生素,高热量),同时给予静脉补充,鼻饲时可给予含纤维素的食物,以**肠蠕动.但应避免摄入过多的液体,以免增加心脏的负担.
2.局部皮肤的护理:做到5勤,即勤翻身,勤擦洗,勤**,勤整理,勤更换.避免潮湿,摩擦和排泄物的**.现在患者褥疮已经形成,就应该做到每两小时必翻身一次,并处理好局部.对于骶尾部的,应给予清创,红外线灯照射消炎,再上药(生肌药及消炎药),必须保持局部的清洁和干燥.左髂前上棘的为1期,即淤血红润期,要做要避免久压,并给予局部红花酒精**.
3.患者体温38.1,应给予冷毛巾湿敷头部.如出汗多,应即时更换衣服.同时配合医生给予消炎药静点.
4.患者长期卧床,胃肠蠕动减弱,可给予腹部**,以**肠蠕动,接触便秘.同时应鼓励患者下床活动,如不能下床,可在床上活动,以防并发症的发生.下肢活动及为重要,以防下肢静脉血栓形成.
5心理护理:与患者交谈,鼓励患者讲出自身感受,善用倾听技巧.安慰患者,介绍同病室病友与其交流,使其建立治疗的信心,能积极配合治疗及护理.向家属讲明病情情况,让患者家属给予其心理支持,让患者放松,使其能更好的休息.
6.其他:定时测量生命体征,配合各种标本的采集,监测各项检验检查结果.

褥疮分几期，各期的特点及简要处理方法？
分3期:1.淤血红润期:红,肿,热,麻木,触痛.加强翻身及局部的**,避免摩擦等**
2.炎性浸润期:表面呈紫红色,皮下产生小硬结,表皮可有小水疱形成.勤翻身,避免弄破小水疱,局部涂药,促进愈合.避免摩擦等**
3.溃疡期:轻者:浅层组织感染,分泌物流出,溃疡形成.勤翻身,加强换药,避免摩擦等**
重者:坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味,感染可向周围及深部组织发展,可达骨骼,甚至引起败血症.全身用药,勤翻身,红外线照射局部,局部用药

哎呀,写的好晕啊,也不知道对不对呀,楼主多提意见!

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-1-23 16:44 编辑 ]

必**容

跑到鱼er 姐姐的地盘看看。呵呵~

1、病人主要存在的护理问题及护理措施：

1：因术后病人一直为卧床，需防止坠积性肺炎的发生，注意勤翻身（1h翻身1次），拍背等

2：骶尾部有8X8CM三度褥疮，深达骨面，需加强护理，在无菌操作下用双氧水和生理盐水彻底清洗疮面，疮面每日清创、换药、红外线灯照射，该患者为三度褥疮，可加用氧气吹气法（3～4L/min，每次15min），清疮后的疮面经氧气吹气后直接撒敷药粉

3：左髂前上棘有3X3CM压红区，需防止该处皮肤破溃，褥疮的出现，加强护理，避免受压，摩擦（如与床面接触）等，可使用气垫圈，或气垫床等辅助用具，以减轻局部压力，防止压伤部位软组织再损伤及压迫疮面致缺血、缺氧加重，影响愈合。

4：该患者为食管癌术后，极度消瘦，恶病质，贫血貌，需改善病人全身营养状况，通过计算每日正常需要及消耗量，鼻饲高热量、高维生素、高蛋白饮食，配合静脉交替使用白蛋白、复方氨基酸、新鲜血浆及抗生素等



2、褥疮分几期，各期的特点及简要处理方法？

一般褥疮分为四度：
①Ⅰ度：表皮无损伤，只是皮肤发红，但解除压迫30分钟以上发红尚无改善者，此期为急性炎症反应期。
②Ⅱ度：表皮发红、糜烂，有水泡，组织缺损未及真皮，创面湿润呈粉红色，伴有疼痛，无坏死组织。
③Ⅲ度：由真皮达皮下，为 喷火口状的组织缺损，伴有渗出液和感染，但几乎无疼痛，有坏死组织。
④Ⅳ度：深达肌腱及骨，有渗出液和感染，有坏死组织，如有神经损伤则伴有剧烈疼痛。

治疗方法：
①Ⅰ度：解除局部压迫，保持清洁、干燥、除湿。
②Ⅱ度：解除局部压迫，对创口进行清洁和消毒，涂以抗菌作用的油脂软膏。
③Ⅲ、Ⅳ度：首先要清除坏死组织，然后进行促进肉芽形成，干燥创口、促进表皮再生的药物局部治疗。

您的回答不是很准确，但对于学习医疗的“外行”来说，已经难能可贵了，加分鼓励，谢谢参与------鱼er

[ 本帖最后由 鱼er 于 2006-1-23 16:47 编辑 ]

y****n

对一楼的护理诊断提出如下补充：
1、睡眠形态紊乱；2、自理缺陷；3、活动无奈力；
顺便对一楼的护理诊断的排序提出一点意见，应按照现存的与潜在的护理问题排序，现存的最主要的在先，潜在的应排在所有现存护理诊断的后面，在实际书写中也是这样。不过，我认为你的帖子的内容不错。

等**功

对一楼的护理诊断提出如下补充：1有皮肤完整性受损的危险2疼痛：与粪便过于干硬排便困难有关3知识缺乏；缺乏促进排便方面的知识