明确慢性咳嗽病因哪种检查手段最有诊断价值

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英国Ｂｅｌｆａｓｔ皇后大学 Ｍｃｇａｒｖｅｙ等在４月的Ｔｈｏｒａｘ杂志上发表文章，对目前用于诊断慢性咳嗽的检查方法进行了系统评价。研究者认为，慢性咳嗽患者均应首先接受Ｘ线胸片和肺功能检查，根据结果决定进一步的检查。有胃食管反流或鼻后滴漏综合征症状的患者，首先应接受经验性治疗。（Ｔｈｏｒａｘ ２００４，５９∶３４２）

     咳嗽是呼吸科患者就诊的最常见原因，仅有慢性咳嗽症状的患者占就诊患者总数的１０％，但各个医院的诊断水平有很大差别。慢性咳嗽曾被定义为咳嗽持续３周以上，但上呼吸道感染后的咳嗽症状也可持续很长时间，因此定义为８周以上可能更恰当。目前诊断慢性咳嗽仍沿用２０年前Ｉｒｗｉｎ等提出的方法，即基于咳嗽反射途径的“解剖学诊断”，采用这一方法，９０％以上的患者可以明确诊断。

     哮喘、胃食管反流病和鼻炎是不吸烟者慢性咳嗽的最常见病因，４０％以上的患者存在两种以上病因，因此需采取联合治疗，经验性治疗在诊断中十分重要。

     首先，仔细询问病史和查体仍是诊断慢性咳嗽的第一步，病史中可有鼻炎、消化不良、咳嗽等特点，胸部听诊可有哮鸣音、爆裂音，查体可发现鼻道炎症和阻塞体征等，但常常也无任何异常发现。

    临床检查

     对咳嗽患者必须进行Ｘ线胸片检查，可发现一些明显的异常病变。肺功能检查也是必须的，在诊断气道阻塞性疾病中有很大帮助。

     支气管激发试验发现气道高反应者，可能为咳嗽变异性哮喘，但必须在使用支气管扩张剂后咳嗽缓解的前提下才能确立诊断；上呼吸道感染后咳嗽和气道高反应也可持续数周，此时支气管激发试验阳性可能会误诊为哮喘；胃食管反流患者也会出现气道高反应，但患者无呼吸道主诉。激发试验阴性可除外哮喘，但不能除外激素治疗有效的咳嗽，如嗜酸性粒细胞性支气管炎。

     鼻窦影像学检查（包括平片和ＣＴ）的诊断意义十分有限，其价值甚至低于耳鼻喉科体检，因此仅在难治性病例考虑手术治疗时才需行ＣＴ检查。

     有咳嗽和胃灼热症状的患者首选诊断方法是经验性抗反流治疗，只有在咳嗽是唯一症状或经验性治疗无效时，才考虑进行胃食管反流相关检查。钡餐检查的敏感性和特异性都很低，２４小时食管ｐＨ监测是目前最好的诊断方法，但应注意到，１／３的胃食管反流是非酸性反流，可能出现假阴性结果。

     胸部高分辨ＣＴ可发现Ｘ线胸片无法发现的实质性肺病和支气管扩张，但不主张将其作为常规检查。

     慢性咳嗽需行支气管镜检查的比例很低，约５％，主要用于已排除常见原因的咳嗽患者，这类患者中１／４可通过支气管镜明确诊断，包括支气管结石病、气管支气管病、咽部运动障碍、吸入异物等。

    评价气道炎症

     诱导痰中嗜酸性粒细胞升高可见于哮喘和嗜酸性粒细胞性支气管炎，痰中嗜酸性粒细胞计数大于３％，提示嗜酸性粒细胞性支气管炎的诊断，目前认为，该病是引起慢性咳嗽的常见原因之一，采用吸入激素治疗有效。

     非哮喘患者呼出气一氧化氮水平低于哮喘患者，可将该指标用于鉴别诊断，另外测定呼出气冷凝液中不同炎性分子的水平，在将来的诊断中也可能占一席之地。

     吸入气体激发咳嗽试验包括吸入柠檬酸、酒石酸、超声雾化蒸馏水等，该方法不能用于诊断，主要用于观察止咳药物的效果。

     需要记录的要素包括咳嗽的声音、气流的形式、频率等，可用于咳嗽的鉴别诊断和严重程度的评估，目前已有移动式记录仪器。

     心理性咳嗽必须在完全除外其他病因的基础上才能诊断，因此心理治疗后症状减轻是最准确的诊断方法。

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