【原创】江苏省中医院激光腔内闭合术联合植皮治疗大隐静脉曲张伴溃疡报告

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下文为本院内部资料，目前江苏省内使用激光腔内闭合手术的好像就我们一家，所以贴出经验与大家分享，希望大家指出不足，共同进步`
合并小腿慢性溃疡的下肢静脉曲张，由于存在足靴区慢性炎症及营养性改变，治疗十分棘手，传统手术治疗难以达到理想效果。1999年美国血管外科医师Robert J Min首先采用微创的静脉腔内激光治疗下肢静脉曲张，取得满意效果[1]。目前，该技术得到国内外同仁的认可，并被广泛运用，但对合并有小腿慢性溃疡者，报导不多。我院在2003年1月—2004年10月期间，对合并小腿慢性溃疡的患者使用腔内激光联合植皮术治疗，效果良好，现报告如下。
1、资料和方法
1.1 一般资料
1.1.1 研究对象
  本组病人共20例，其中男性12例，女性8例。年龄45-78岁，平均68.5 岁。下肢静脉曲张病程5-50年，平均30.5年。小腿溃疡病程3个月—6年6个月，平均1年2个月。其中左下肢13例，右下肢7例。溃疡范围2.5cm×2.5cm~15cm×15cm。部分深及筋膜层。按国际静脉联盟分级（CEAP分级）[2] 均为C6级。全部病例均行下肢深静脉造影及下肢静脉彩超检查，提示深静脉通畅，无回流障碍及畸形改变。部分病例行小腿胫骨摄片，其中3例存在骨膜炎性反应。
1.1.2 仪器和材料
  半导体激光机（英国DIOMED激光器和北京龙慧衍医疗公司Hop100激光机）。400µm光纤，5F直头导管，配套超滑导丝、穿刺针等。
1.2  方法
1.2.1 术前准备  通过下肢静脉造影明确踝交通支部位并标记，彩超检查重点了解大隐静脉根部体表部位，标记、测量大隐静脉管径。
1.2.2 治疗方案：根据病情6例采用激光联合清创植皮一期手术，14例采用分期手术，其中8例先行激光+小腿溃疡清创术，1周后行植皮术。另6例先行小腿溃疡清创术，1周后行激光+植皮术。
1.2.3 手术操作方法：具体操作步骤同梅氏方法[3]。激光发射功率设定大腿段为14W，小腿段为12W,，1S发射1S间断脉冲模式。治疗过程中缓慢退出导管和光纤，控制每1cm静脉接受2~3个脉冲。小腿浅表静脉采用多点穿刺插入光纤，烧灼前表面注射生理盐水，使局部皮肤轻微隆起可防灼伤皮肤。根据标记，溃疡边缘套管针穿刺筋膜下踝交通支部位，插入光纤，后撤套管后，边发射激光，边缓慢退出。必要时可多点穿刺治疗。术毕用无菌敷料覆盖穿刺点，用纱布对曲张静脉治疗部位进行加压，弹力绷带包扎患肢。
1.2.4 清创手术方法：硬膜外麻醉下,采用手术刀切、刮的方法清除溃疡表面坏死组织及脓性分泌物，直至见到健康、新鲜组织。
1.2.5 植皮手术方法：取大腿薄层皮片，修剪成5mm×5mm大小，均匀贴于溃疡表面，并加压包扎。近踝关节溃疡植皮后常规用石膏托固定踝关节，防关节活动导致皮片移动、脱落。
1.2.6 术后处理：激光术后6h可下地活动，同时行植皮术需休息3天以上，并常规抗感染治疗。激光术后1周内患肢用弹力绷带加压包扎，1周后改穿医用弹力袜。连续穿3个月。如同时行植皮术需待创面皮片成活1周后穿弹力袜。

2、结果
20例病例经治疗，下肢曲张静脉消失，小腿溃疡全部愈合，最长不超过植皮术后2周，6例病人术后小腿轻度肿胀，经穿弹力绷带后消失，4例病人术后浅静脉径路出现色素沉着及条索状结节，3月后自行吸收消失。3例病人出现内踝前麻木的隐神经损伤的征象，3月后自行消失。腔内激光闭合术后，静脉径路皮内瘀斑出现机率、范围较传统手术明显减少，术后疼痛程度明显减轻，未发生下肢深静脉血栓形成、无皮肤烧灼伤。
术后随访全部病例，最短三个月：无下肢溃疡发生病例，无浅静脉曲张复发病例。
彩超随访16例：激光治疗1周后大隐静脉血管壁毛糙不清，管腔内透声差，可见点状、团状稍强回声。彩流显示：根部仍有少许血流信号，呈浅闭合状态。一月后，大隐静脉根部基本闭合，彩流信号消失，或仅见散在点状、团块状信号。
3、讨论
下肢静脉曲张引起的小腿慢性溃疡，一旦发生，病程较长，溃疡经久不愈，即使愈合也极易复发，传统的方法是待溃疡愈合后或溃疡期将大隐静脉高位结扎加剥脱术，但由于足靴区本身营养障碍，加之局部静脉炎症、粘连，不但手术不易彻底，而且极易导致切口感染、不易愈合等并发症出现。故有必要采取新的治疗方法。
EVLT的原理是将通过穿刺导入病变血管的光纤，连接激光发生器，发出半导体激光脉冲，利用激光热能效应，精确毁坏静脉内壁，使静脉纤维化，最终收缩关闭，达到治疗目的，是一种先进的微创技术。由于在大隐静脉根部即开始发射激光脉冲，能有效闭合根部静脉，然后再全程毁损主干静脉内壁，再多点穿刺毁损小腿分支曲张静脉，故能达到手术高位结扎加全程剥脱的效果。术后下肢彩超随访亦证实了这一点。由于没有手术切口，避免了切口坏死、感染等并发症的发生。通过治疗改善下肢静脉血倒流，改善了下肢组织淤血及局部组织营养，加之清创植皮，使小腿溃疡得到早日愈合。我们的体会是①光纤必须插到位，即隐股静脉交界以下1-2cm，这样能在股内、外侧静脉属支的上方闭合大隐静脉主干，有效防止术后复发。这样就要求我们术前准确定位，初期经验不足时可配合术中彩超定位。②一期还是分期手术主要取决于溃疡情况，如创面坏死组织多，存在感染征象，可先行清创，经过1周左右换药，创面肉芽情况好转后再行植皮手术，成功率较高。

a****e

晕，好像发错地方劳，麻烦斑竹把俺移到外科去~~

老*头

不错啊，送花先！