【资源】四肢主干血管急性损伤的诊治

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　　摘要　 目的对 308例四肢主干血管急性损伤进行回顾分析。方法本组共 308例，其中开放性损伤 181例，闭合性损伤 127例。男 299例，女9例。年龄最大 62岁，最小 6岁，平均 24.5岁。对该种损伤患者尽早施行手术清创、探查。具体修复方法为： (1)单纯修补缝合受损的血管。 (2)血管端端吻合术。 (3)血管移植。结果 3例因吻合口血栓形成发现较晚而截肢。 1例因肢体血循环重建时间较长，术后出现骨筋膜室综合征和肾功能衰竭而截肢。1例术后发生严重感染，高度怀疑气性坏疽而截肢。余 303例肢体全部存活。结论 (1)诊断明确后或高度怀疑有血管损伤者，应尽早行手术探查。(2)血管端端吻合、血管移植是首选的手术方法。 (3)肢体血循环重建的时限可根据伤情适当延长。 (4)血管不完全断裂较完全断裂者并发休克率明显增多。


　　关键词　 四肢 血管 软组织损伤 吻合术 ,外科


Diagnosis and Treatment of Acute Vascular Injuries in Limbs

ZHANG Xinying: Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001 YANG Qun: Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001 SHANG Jian: Department of Orthopaedics, The First Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin 150001

　　Abstract　 Objective To retrospectively study the results of 308 patients with acute large artery injuries. Methods Three hundred and eight patients with acute large artery injuries were reviewed. The managements were direct suture, end to end anastomosis, and reconstruction by saphenous vein graft. Results Amputation had been done in 5 patients. Three of them were due to late thrombosis in anastomostic stoma; 1 had severe infection highly suspicious of gas gangrene; and 1 had osteofascial compartment syndrome and renal failure. The other 303 patients all had their limbs survived and got good function. Conclusion The surgical exploration should be done as soon as possible when diagnosis of injuries of large arteries is definite or highly suspected. End- to- end anastomosis and venous graft are the procedure of choice. Revascularization of a damaged artery should not be limited by time. Shock more often companies with partial rupture than complete one.


　　Key words　 Extremities Blood vessels Soft tissue injuries Anastomosis,surgical

　　近年来由于交通及工伤事故的增多，四肢主干血管损伤的发生率也随之增加。如处理不及时或不当，轻者会发生肢体的缺血性损害，使肢体的功能丧失；重者则需截肢，甚至危及生命。应引起足够的重视。我院1968年3月～1999年2月共收治四肢主干血管损伤（不包括前臂尺、桡动脉或小腿胫前、胫后动脉的单独损伤）患者308例。

临床资料

　　一、一般资料
　　本组共308例，其中开放性损伤181例，闭合性损伤127例。男299例，女9例。年龄最大62岁，最小6岁，平均24.5岁。14岁以下12例，15～35岁274例，36岁以上22例。伤后就诊时间最短30分钟，最长32小时，平均6小时30分钟。致伤原因：切割、刺伤226例，***贯穿伤12例，碾挫伤及挤压伤67例，{MOD}伤3例。全部病例均为单侧损伤。受损伤的动脉：股动脉108例，?动脉36例，胫前及胫后动脉同时损伤10例，锁骨下动脉8例，腋动脉16例，肱动脉64例，尺、桡动脉同时损伤66例。动脉损伤的类型：动脉完全断裂伤176例，动脉不完全断裂伤90例，动脉缺损24例，动脉挫伤血栓形成14例，动脉痉挛2例，记载不详者2例。
　　二、合并损伤情况
　　尺、桡动脉同时损伤者合并正中神经损伤49例，合并尺神经损伤40例，合并屈腕屈指肌腱损伤64例，合并尺、桡骨双骨折11例，合并尺骨骨折5例，桡骨骨折3例。肱动脉和腋动脉损伤者合并正中神经损伤35例，合并尺神经损伤21例，合并桡神经损伤14例，合并肌皮神经损伤7例，合并肘关节后脱位5例。锁骨下动脉损伤者合并臂丛神经损伤4例，合并锁骨骨折2例。股动脉损伤合并股神经损伤32例，合并股骨干骨折8例。?动脉损伤合并坐骨神经损伤4例，合并股骨下端骨折2例，合并膝关节后脱位2例。胫前及胫后动脉同时损伤者合并胫前神经损伤3例，合并胫后神经损伤2例，合并胫、腓骨双骨折2例，合并胫骨骨折1例。
　　三、并发休克情况
　　本组308例并发休克者87例(28.2％)。不同的动脉受损并发休克情况：股动脉49例(45.4％)，锁骨下动脉8例(100％)，腋动脉8例(50.0％)，?动脉14例(38.9％)，胫前及胫后动脉同时损伤者3例(30.0％)，尺、桡动脉同时损伤者3例(4.5％)，肱动脉损伤者2例(3.1％)。不同动脉损伤类型并发休克情况：动脉完全断裂伤者20例（11.4％），不完全断裂伤者46例(51.1％,表1)，动脉缺损者12例(50.0％)，动脉挫伤血栓形成者3例（21.4％)，记载不详者2例均发生休克(100％)。

表1 动脉不完全断裂和动脉完全断裂者发生休克的例数

类型 发生休克者 未发生休克者 合计
动脉完全断裂 20 156 176
动脉不完全断裂 46 44 90
合计 66 200 266

注:两者比较χ2=0.008,P<0.01

　　四、治疗方法
　　实施动脉端端吻合术177例，自体血管移植101例，直接修补缝合21例，用Y－ZⅡ型血管吻合器吻合5例，套管法套接2例，2例记载不详。血管移植应用自体大隐静脉者96例（股部16例，踝部80例；同侧32例，对侧64例），肘正中静脉1例，自体损伤动脉4例。血管移植的长度2.5～16cm，平均6.5cm。肢体血循环重建时间最长36小时，最短1小时45分钟，平均8小时。

结果

　　本组308例，有8例术后发生吻合口血栓。1例肱动脉不完全断裂伤者，直接修补缝合后发生血栓，经切除血栓形成部位，用肘正中静脉移植吻合成功；1例锁骨下动脉不完全断裂伤者直接修补缝合后2小时发生血栓，经再次手术，行损伤部位切除，端端吻合成功；2例股动脉不完全断裂伤和1例股动脉完全断裂伤者，分别于手术后8、10和12小时出现血栓，经再次手术行血管移植吻合成功；1例肱动脉不完全断裂伤者行直接修补缝合、1例腋动脉缺损行血管移植、1例股动脉完全断裂伤行端端吻合术，术后均发生吻合口血栓，因发现较晚而截肢。
　　308例中有5例截肢，无死亡病例。3例因吻合口血栓发现较晚而截肢；1例肢体因血循环重建时间较晚，术后肢体血循环不良，出现骨筋膜室综合征和肾功能衰竭而截肢；1例术后发生严重感染，高度疑为气性坏疽而截肢。截肢率为1.6％。本组术后感染者25例，感染率为8.1％。

讨论

　　一、四肢主干血管急性损伤的诊断
　　四肢主干血管急性损伤的早期诊断和手术治疗是保存肢体和恢复功能的关键。一般情况下根据损伤机制，损伤部位、深度,损伤肢体远端的皮色、皮温，感觉、运动的改变，毛细血管充盈试验，肢体远端的动脉搏动情况以及伤口内有无喷射状出血或鲜红大量血液涌出等进行综合判断，不难作出诊断。但有不少病例，四肢主干血管确已断裂，但伤肢的上述体征并不明显，甚至肢体远端仍可触及近似的动脉搏动。有作者[1,2]报告68例四肢主干血管损伤中，有18例出现此类情况，所占比例高达26.5％。本组308例中有36例属此情况。我们认为，对高度怀疑此诊断者，不能观察等待，应尽早进行手术探查。尤其在开放性损伤中，不必做血管造影或超声血流图等检查，以免延长肢体的缺血时间，带来不良的后果。
　　二、血管修复的时限
　　四肢主干血管损伤后，应尽早修复受损的血管，恢复肢体的血液循环，减少缺血性损害，保证肢体功能的恢复。一般认为6～8小时以内属安全期，随着时间的延长，肢体血循环重建的成功率将明显下降，合并症和肢体的截肢率则明显增高[3,4]。有作者[5]提出，四肢主干血管损伤后，只要肢体仍有一线存活的希望，就应努力挽救，因动脉损伤后，由于侧支的代偿，受损肢体的远端仍可有少量的血供，尤其是血管不完全断裂的病例，部分血液可{MOD}到肢体的远端。
　　本组***就诊时间超过10小时者29例，其中2例患者小腿和1例患者前臂已有硬韧感，血循环重建时间分别为伤后19、22和24小时。还有1例动脉不完全断裂伤患者，***时为伤后36小时。上述病例经手术治疗，均保留了肢体，并不同程度地恢复了肢体的主要功能。因此，我们认为四肢主干血管损伤后肢体血循环重建时限可适当延长，不能和断指再植一样加以严格限制，应从患者全身情况、损伤部位、医疗技术能力等各方面考虑，在保证患者生命的前提下，只要受损的肢体有存活的希望，均应重建肢体的血循环。
　　三、血管修复的方法
　　近年来由于显微外科技术的发展和普及，血管吻合后的通畅基本可以得到保证。本组直接修补缝合者21例，有8例术中或术后发生吻合口血栓;动脉端端吻合者177例，1例血栓形成，1例术后供血不良而出现肾功能衰竭后截肢;自体血管移植101例，仅1例吻合口血栓形成并疑有气性坏疽发生而截肢。直接修补缝合的血栓形成率明显高于动脉端端吻合及血管移植者。
　　直接修补缝合只适用于血管的不完全断裂，但因受损的血管不易彻底切除，修补后血管腔变形，管壁光滑度下降，所以容易形成血栓。因此，在条件允许的情况下，要尽可能地做端端吻合或血管移植。血管吻合成功与否的关键在于彻底切除受损的血管部分和严格按照血管显微外科技术进行操作。有学者认为，血管吻合只有在无张力的吻合下，才能保证通畅率，只要血管缺损在1～2cm以上，就应做血管移植[5]。
　　四、血管损伤的部位及类型与失血性休克的关系
　　本组308例并发出血性休克者87例（28.2％），均经输血补液得到了纠正。四肢主干血管损伤后，最重要的并发症是失血性休克。受损的血管越靠近身体的近心端，血管的口径越大，血液的压力越大，因此出血量就多，休克的发生率亦高。另外，受损血管邻近软组织的多少和出血量也有一定的关系,锁骨下动脉周围肌肉组织较少，多是疏松的结缔组织，血管受伤后，周围的软组织对其没有压力，仅靠受损动脉本身的收缩，因此发生失血性休克的机会多。本组锁骨下动脉损伤8例，全部并发了休克。
　　本组动脉不完全断裂者并发休克46例（51.1％），动脉完全断裂者并发休克20例（11.4％）。动脉不完全断裂者并发休克明显多于动脉完全断裂者。动脉完全断裂后，断端回缩，血管壁收缩、痉挛，使管腔变小，周围软组织因出血而张力加大，压迫血管，加之血液的自凝，使血管断端血栓形成，出血停止。动脉不完全断裂后，因动脉管壁有部分连接，仅受损部分的血管壁回缩，反而使损伤的裂口加大，出血不易停止，故发生休克者多。




参考文献


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