【转贴】【原创】晚期癌痛及其药物治疗

老*子

请判断下述说法是否正确：
　　**是晚期癌痛最常选用的镇痛药物，使用极易成瘾。


　　据WHO统计，全世界每天约有200万以上的人遭受着癌痛的折磨，在癌症确诊时，约50%的病人都有疼痛主诉。目前癌痛尚未得到完全控制，其原因诸多，但研究表明，规范合理地用药，可使90%的晚期癌痛得到较好的控制。

　　为了更有效地治疗癌痛，应了解其发生的病理生理、临床常用镇痛药物的药理。慢性疼痛是动态的发展过程，疼痛治疗不充分，病人的心理、社会、精神状况随之出现变化，中枢神经系统也可出现神经元重塑(plasticity)等改变，因此，医务人员应该对癌痛有一全面的了解，不断评估病情，调整治疗方案，才能取得最佳治疗效果。

　　一、癌痛中的一些定义

　　(一)伤害性痛
　　伤害性痛：由于肿瘤生长，造成体内组织受损，损伤组织或局部炎性反应所释放的化学介质**或使周围伤害性受体致敏，通过初级传入神经到达中枢神经，产生痛感受。伤害性痛可进一步分为躯体和内脏痛。躯体痛与肿瘤侵犯躯体结构，如骨质、肌肉等有关，内脏痛则与肿瘤侵犯或压迫由自主神经支配的空腔或实质性脏器有关，可表现为刺痛、跳痛或胀痛等不同感受。起源于内脏的疼痛可因被膜或肠系膜受累而表现得非常尖锐。伤害性痛对**类药物治疗的反应性较好。

　　(二)神经病理性疼痛
　　神经病理性疼痛是由肿瘤局部或远处生长转移，使中枢或外周神经系统受侵犯所致。表现为感觉高敏、感觉异常、运动区疼痛和自主神经功能紊乱。神经病理性疼痛常常需要联合用药，或辅助其他镇痛技术治疗，是晚期癌痛较难控制的主要疼痛类型之一。

　　(三)牵涉痛
　　牵涉痛常出现在远离病灶的一些浅表或深层部位，有多种不同的牵涉痛，其产生的部分原因是由于病灶区与牵涉痛区中枢投射区或投射途径相同，使患者“误认为”是牵涉区来的疼痛。但真正的机制非常复杂，尚未完全阐明。常见的牵涉痛有胰腺癌的背痛、肝肿瘤的肩痛等等。

　　(四)自发性痛
　　其称法尚有争议，当疼痛强度与所存在的疾病不成比例时可称其为自发性痛。疼痛可早于其他体征，甚至与体征无关，有时用最先进的影像学检查也不能找到疼痛来源。在下自发性疼痛诊断之前，应给予必要的全面检查。自发性疼痛受病人心理因素影响较大，因此治疗时尤其应该注意心理治疗。

　　二、癌痛的分类

　　根据产生的原因，癌痛可分为三类：

　　(一)源自肿瘤本身的疼痛
　　肿瘤侵犯骨组织，肿瘤侵犯神经组织导致的疼痛。

　　(二)肿瘤治疗引起的疼痛
　　1.手术后综合征：除了手术后伤口急性痛，还有些与手术损伤有关的慢性疼痛。如开胸手术、乳腺癌根治术后肋间神经切断引起的损伤神经分布区域的神经痛，疼痛常为烧灼样，周围皮肤痛觉过敏，活动可使疼痛加剧。截肢术后可出现幻肢痛。
　　2.放疗后综合征：放疗引起的局部组织炎症、软组织水肿、纤维化、坏死以及放射部位新生物形成，加上神经丛如臂丛神经纤维化、脊髓损伤(见于放射治疗脊髓受压、食道癌、淋巴瘤)直肠炎、骨坏死，都是放疗后病人疼痛的主要原因。
　　3.化疗后综合征：化疗后因各种化疗药物和大剂量激素的作用，引起神经毒性和骨质疏松、无菌性股骨头坏死，最终引起全身各部位难以忍受的疼痛。

　　(三)非肿瘤性疾病引起的疼痛
　　肿瘤病人患有的其他慢性疼痛性疾病，如椎间盘突出症、肩周炎、骨质增生等良性疾病也可使肿瘤病人出现疼痛症状。

　　三、癌痛病人的评估

　　对任何一位因癌痛就诊的患者，都应做全面的检查和评估，便于给予镇痛对症处理，同时，不忽略必要的抗肿瘤治疗，以免延误治疗时机。

　　(一)初步评估
　　由于晚期肿瘤往往涉及多系统功能异常，应了解机体生命脏器功能状况，注意镇痛药物的副作用是否会加重肿瘤原已存在的并发症，甚至加重病情。
初步评估还应了解病人心理、精神和情绪状态，社会功能及与他人交往能力等情况。

　　(二)疼痛评估
　　应评估病人的疼痛性质，疼痛部位，发作情况(静息痛或爆发痛)，疼痛加重或缓解的因素，对镇痛药物的治疗效果和副作用等。疼痛强度常采用视觉模拟评分(VAS)或数字模拟评分加以评估，0分代表完全无痛，10分代表极度疼痛，为便于理解，一般认为疼痛影响睡眠为VAS5分以上的中度痛，疼痛导致不能入睡或从睡梦中惊醒为7分以上的重度疼痛。

　　(三)体检和检查
　　不应该忽视必要的体检以及适当的检查，比如必要的CT、MRI，都能帮助判断疼痛的来源。
　　四、常见的癌痛综合症

　　(一)骨痛
　　骨转移是肿瘤病人骨痛的最常见原因，但也有约25%有继发性骨病灶的病人无疼痛感觉，还有些全身广泛转移的病人只有少数几处感觉疼痛。骨转移的疼痛性质变化也较大，从钝痛到运动后剧烈疼痛不等，长骨受损时肢体承重会加剧疼痛。
　　骨病灶引起疼痛的机制主要包括：
　　①骨膜和骨内膜伸展或弯曲激活伤害性受体；
　　②肿瘤向周围软组织生长；
　　③由于肿瘤生长或骨质破坏塌陷，浸润或压迫了邻近神经；
　　④肿瘤生长引起骨质疏松最终导致塌陷；
　　⑤受损的骨质释放致痛介质，激活伤害性受体；
　　⑥受**的肌肉痉挛；
　　⑦微小骨折和病理性骨折。

　　(二)背痛
　　除了胰腺等部位的肿瘤引起的背部牵涉痛外，肿瘤脊柱转移是肿瘤引起背痛的常见原因之一，肺、**、前列腺等部位的恶性肿瘤最易引起脊柱转移。肿瘤向硬膜外腔蔓延引起脊髓和马尾受压是肿瘤引起背痛的第二大常见原因，此时患者情况较紧急，须及时处理。90%的脊髓受压病人背部都有压痛点。
　　脊髓受压有时可以是恶性肿瘤的最初表现。大部分病人脊髓受压可出现背痛，由于背痛是普通人群较常见的症状，因此，应努力找出与肿瘤有关的特征性的症状和体征、以及容易脊柱转移的肿瘤，以区别于一些常见的良性慢性腰背痛。
　　肿瘤患者脊髓受压疼痛的特征性症状有：
　　①快速进展、逐渐增强的背痛；
　　②单侧或双侧神经根性痛；
　　③打喷嚏、咳嗽或其它突发动作加剧的背痛或神经根性痛；
　　④仰卧加剧、站立或坐位疼痛缓解；
　　⑤休息时背痛依然存在，甚至影响睡眠；
　　⑥伸直脊柱、弯曲颈部病人有电击样感觉。

　　随着脊髓受压的进展，病人还会出现下肢无力、行走上楼困难，受损脊髓段水平以下渐进性感觉缺失、自主神经功能不全，这些症状最初较轻微，易被病人忽视。脊髓受压晚期还可出现肠道和膀胱功能不全。常见体征有：
　　①骨触痛——常在出现神经症状相吻合的脊椎水平；
　　②关节的本体感觉消失——硬膜外扩散已累及脊髓后柱；
　　③感觉改变——如果压迫进展，较早出现的表现将是痛感觉改变，温度觉改变可能更早，马尾受压可出现鞍区麻木；
　　④运动无力、强直或软瘫——与疾病的进展时期和快慢有关；
　　由于神经系统受损的后遗症不易恢复，因此应在这些后遗症出现前进行有效的治疗，否则将导致病人终身瘫痪、大小便失禁。

　　(三)头痛
　　有骨转移倾向的肿瘤也易引起颅内转移，主要是侵犯颅底组织，导致疼痛。如转移到静脉孔，斜坡或蝶窦，也可以转移到软脑膜导致相应的颅神经症状，颅内转移一般伴有头痛等颅内压增高症状和体征。MRI检查对确诊有重要价值。

　　五、癌痛的药物治疗原则

　　WHO于1986年提出的三阶梯给药原则是最基本的癌痛镇痛原则，根据此原则，轻度疼痛可选用非**类的镇痛药和辅助药，前者如扑热息痛和非甾体类解热镇痛药(NSAIDs)，中度疼痛可选用舒敏(**)、可待因等弱**类药物和辅助药，重度疼痛则可选用**等强效**类药和辅助药。在每一阶梯中，如果疼痛不能得到控制，应选择下一阶梯的药物，用药时应遵循按阶梯给药、定时给药、口服(无创)给药、个体化给药原则。

　　六、镇痛药物和剂量

　　(一)非甾体类解热镇痛药NSAIDs (表1)
　　NSAIDs可以抑制肿瘤侵犯损伤局部组织所引起的致痛物质——前列腺素的合成。此类药物对炎性疼痛和骨关节疼痛治疗效果较好，无成瘾，但镇痛有封顶作用，不能同时使用两种非甾类消炎药(对乙酰胺基酚除外)。

表1 常用的非甾类消炎药
　  初始剂量
最大剂量(mg/d)

阿司匹林
650mg/4-6hr
4000

布洛芬
400mg/6hr
4200

双氯芬酸
75mg/6hr
200

萘普酮
1000mg/12-24hr
2000

对乙酰胺基芬
500mg/6hr
4000


　　(二)***
　　1、***对μ**类受体的亲和力为**的1/6000，对胺类受体(α2肾上腺素能受体和5-HT)也有作用，两种机制协同产生强镇痛作用，用于中度至重度疼痛。
　　2、在治疗剂量下，***几无呼吸及心血管副作用，无平滑肌副作用，无成瘾性，便秘，嗜睡和镇静作用也低于**类。
　　3、主要的副作用是恶心、呕吐，头晕和头痛。剂量过大可产生惊厥和5-HT综合症。
　　4、***可口服，直肠，静脉或肌肉给药。口服用药原则是小量开始，逐渐加量(start low,go slow)。通常开始剂量为50mg/次，如无副作用2-3天后增至100mg/次，一般口服最大剂量为400mg，但在治疗重度癌痛和术后痛时可使用到600mg的日剂量。静脉注射为防止恶心呕吐副作用，负荷量2-3mg/kg，常在手术结束前半小时给予，维持剂量不超过400-600mg/d。

　　(三)**类药物
　　**类药物可以抑制痛觉在中枢神经系统内的传导，达到镇痛作用。**类药物可分为弱**类药物和强**类药物(表2、3)。

表2 弱**类药物简表