【讨论】关于这个病人的诊断

f****9

入院时情况::
患者***女性，66岁，农民，主因持续性右上腹痛27小时于2005-10-26，21：00入院。
缘于27小时前无明显诱因开始出现持续性右上腹胀痛，陈发性加剧，无放射痛，伴恶心，呕吐多次为黄色液体，无黄疸发热寒颤，在当地门诊行B超示胆囊结石，胆囊炎（未出报告）。未做何处理急来我院。

既往体健
查体:体温37.7脉搏77次每分心肺未及异常,右上腹压痛,反跳痛,肌紧张,肠鸣音正常.
血常规WBC2万

这个病人在第二天行腹部B超示胆囊结石,胆囊炎,胆总管无扩张.上午9点在全麻下行经腹腔镜胆囊切除术,术中发现胆囊已坏疽。术后诊断急性坏疽性胆囊炎，胆囊多发结石，急性腹膜炎.

我的问题是这个病人是术前一天晚上住院的，当时只有一个血常规，当时诊断应是什么？

我当时的诊断是胆石症.可第二天主任说不对当时应诊断:1急性化脓性胆囊炎2胆囊结石3急性腹膜炎.
                                          
我想我的诊断确实不当,可是病人住院当时只有一个血常规大家发表意见当时应诊断什么较好???第二天确诊了能再把前一天的诊断改过来吗???

x****9

楼主没列出详细血常规的结果，第一诊断急性化脓性胆囊炎的支持点：持续性右上腹胀痛，B超示胆囊结石，胆囊炎，wbc20.0*10^9；
右上腹压痛,反跳痛,肌紧张这个是明显的腹膜炎的指征；
关于第一诊断是胆石还是胆囊炎，结合该病人可以提供鉴别的就是wbc，中性细胞比值，疼痛的性质。第一病人是以 “持续性“  ”胀“  痛为主要表现，这个要和胆石鉴别，胆石引起的疼痛应改为阵发性加重的绞痛为最常见，这个就有点类似输尿管结石的表现，是由于石头的移动**引起；第二  ”wbc“，如果是单纯的胆石引起的炎症达到2万的白细胞是极少的，基与wbc这一点就要慎重考虑；第三按照一元论，从腹膜炎的表现反过来看，胆石引起的胆囊炎会达到这种程度？这里就要排除单总管引起的胆囊炎，病人病程中呕吐多次为黄色液体这点基本排除了胆道梗阻的可能性。至于病人为什么体温不达到急性化脓性炎症的高度，这里就要注意一点“农民，66岁”，这里考虑可能是病人身体比较虚弱，对炎症的反应比较差。综合的来说考虑化脓性炎症的可能性比较大。
”第二天确诊了能再把前一天的诊断改过来吗???“写主任查房修正诊断就行拉。

w****9

诊断:急性结石性胆囊炎,局限性腹膜炎。
急性起病，疼痛较剧；伴恶心，呕吐；
体温37.7，右上腹压痛,反跳痛,肌紧张----腹膜炎的指征；MURPHY症（+）？
无黄疸发热寒颤------无胆管炎征象；
血常规WBC2万-----炎症
B超示胆囊结石，胆囊炎；

结石是病因，炎症是表现。该病人估计是胆囊颈或管结石嵌顿而引起。
至于是化脓还是坏疽则是病理诊断。
所以我不同意在手术前作化脓性胆囊炎的诊断，应是在手术后。

x****9

基于本病例，我首选的诊断还是急性化脓性胆囊炎
第一，Charcot三联征当然排除了胆管炎，另外如果有病人的精神状态更加能判断严重的程度；
第二，B超示胆囊结石，胆囊炎，这个虽然没提示有胆囊增厚的现象，但不能排除b超医生的水平问题；
第三，还是那一点，胆石引起的胆囊炎症的程度问题，急性的胆石引起的胆囊炎只是轻度的炎症，只会引起白细胞，胆红素，碱性磷酸酶的轻度升高；
第四，胆汁通常可以培养出来的细菌都是化脓性的细菌，如：大肠杆菌、克雷氏菌，假单胞菌、肠球菌、脆性杆菌等等。
总结以上的观点我个人认为手术前的时候还是诊断化脓性胆囊炎比较好。

医**心

基于病例，我首选的诊断还是急性胆囊炎，局限性腹膜炎．
持续性右上腹胀痛，陈发性加剧～～～急性胆囊炎的表现
查体：右上腹压痛,反跳痛,肌紧张～～～有腹膜炎症状
　

大*

1急性胆囊炎；
2局限性腹膜炎。