椎管内减压术治疗陈旧性胸腰椎骨折并不全瘫

l****a

１９９２～１９９７年,对１３例陈旧性胸腰椎骨折并不全瘫患者采用小切口、半椎板切除后利用脊柱花刀行椎管内减压术,取得了较好的疗效。

临床资料

一、一般资料本组１３例,男９例,女４例;年龄２４～６４岁,平均３７ ８岁。受伤时间３个月～２０年,平均３３个月。损伤部位:Ｔ１２３例,Ｌ１８例,Ｌ２２例;术前神经功能受损。

二、影像学检查１３例Ｘ线片均见椎体不同程度的压缩,Ｄｉｃｋｓｏｎ法［１］通过Ｘ线片测量脊柱伤段压缩程度,向后成角１２°以内者７例,１２°～１８°者６例,平均１４°。脊髓造影检查４例,完全梗阻１例,不全梗阻３例。ＣＴ检查１１例,发现椎体向后移位压迫脊髓３例,椎管前方骨折片和椎间盘压迫脊髓８例,所有压迫全部来自椎管前方。

三、手术方法从临床症状较重的一侧进入,显露患椎及其上、下各一个半椎板,以第１２肋骨为解剖标志来确定手术部位。用１ｃｍ直骨刀倒“Ｕ”形截骨,显露硬膜,再切除下位脊椎上关节突的内侧１／２,使其和椎弓根在一个平面上,完成半椎板开窗,必要时用枪式咬骨钳将骨窗上下扩大。用脊柱花刀中的平铲子骨刀将中线和对侧椎板的部分内板切除,完成椎管后壁的减压(图１)。用神经剥离子小心分离硬膜,顺椎管前壁纵向滑动到达上下椎体,确定骨性致压物突入椎管的高度(与相邻正常的椎体后缘比较)与范围。沿椎弓根内壁用直骨刀凿进椎体,深度较突入椎管致压物的高度略深,再靠近椎管中线距第一刀０ ５ｃｍ处再斜行凿一刀,二刀相交,就可切除骨块(图２),将平铲子骨刀放入骨槽底部,平行向椎管内和上下方铲进(图３),分离硬膜囊后,将推倒刀放入已铲过的骨块上(图４),分别在上、下和前方凿三刀,依此法将突入椎管的致压物逐步切除一直达对侧椎弓根。如椎体后缘有骨赘压迫脊髓也同时切除,摘除突入椎管内的椎间盘组织,直至脊髓压迫完全解除。

结果

术后随访１～５年,１２例有１～２级的恢复,其中２级以上者有５例。４例术后下肢疼痛和麻木消失,２例足下垂者背伸肌肌力部分恢复,３例尿失禁者恢复,１例随访２年以上无任何改善。手术有效率达９２ ３%,见表１。  
讨论

一、手术要点半椎板切除后使用脊柱花刀做椎管内减压,切除突入椎管压迫脊髓的致压物,保留了大部分关节突、椎弓根,减压范围见图５,具有减压彻底、损伤小的特点,保持了脊柱稳定性。手术的关键是要将神经根、硬膜囊同突入椎管内的致压物分离清楚。半椎板切除后,再将中线和对侧椎板的内骨板切除,保留了外骨板,增加了脊髓有效代偿空间,将神经剥离子的头用纱布包上,钝性分离致压物与神经根、硬膜囊间粘连部分,这样避免了用锐器分离时损伤神经根和硬膜囊,解剖清楚后再切骨。放置推倒刀时要小心,避免压迫神经根、硬膜囊,放置后要轻轻向下压一下推倒刀,如果碰到神经根,患者下肢会有反应,应重新放置。推倒刀一定要在直立位时使用,锤子敲击推倒刀时要稳且有一定力度,这样不会使推倒刀朝对侧滑动而损伤神经根,或反弹损伤脊髓。

二、手术中出血问题陈旧性胸腰椎骨折椎管内减压术中,在分离硬膜和切除椎体前致压物时出血较多。原因:（１）部分患者长期卧床导致骨质疏松,椎体松质骨窦出血也较多。（２）由于骨折部位硬膜外静脉丛血管长期受压、回流受阻,血管充盈增粗,管壁变薄,容易破损。（３）骨折后粘连增多,容易撕破静脉丛造成出血。为了使手术中减少出血,可以（１）术前及术中使用止血药。（２）手术时使患者腹部悬空,避免腹压增高。（３）分离硬膜时尽可能避免撕破静脉丛血管。（４）在切除椎管致压物和椎体部分骨质时,要用降压麻醉,以减少松质骨窦出血。（５）切骨的手法要迅速、准确,尽量缩短切骨时间。切骨后用大量冰生理盐水浸泡止血,使血管收缩,促进凝血,或用明胶海绵填充止血。对椎体内松质骨窦的出血,可用骨蜡涂抹止血。如果出血仍较多,可用碘仿纱条压迫止血,一端置于体外,第２天分段拔出。本组手术均未出现不可控制的大出血。

张*忌

可否把附图发上来，尤其是脊柱花刀的照片？期盼......