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急性颈髓损伤是临床严重急症之一,并发症多,病死率高,医疗和护理工作量大。多年来临床对颈椎骨折脱位患者进行积极复位、渗透性利尿、止血、防感染和褥疮、气管切开吸痰等作为主要治疗措施,临床效果均欠满意。我们根据罗翔、郝树萍、谢中光的实验研究 [1~3] :莨菪类药物能解除损伤脊髓阶段的血管痉挛、改善微循环、清除FR等作用,于1999年10月将654-2作为主要药物用于颈髓损伤,达到不切气管、各系统功能稳定、病死率低、护理方便、收到良好的早期疗效。26例严重颈髓损伤早期应用654-2的结果报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1999年10月~2002年9月本科收治的急性颈髓损伤病人,入院时骶尾部无感觉存在,球海绵体反射消失者列入本组。男19例,女7例,共26例,年龄22~62岁,平均年龄36岁。颈椎损伤阶段:C 4 骨折6例,C 5 骨折8例,C 6 骨折6例,C 7 骨折2例,无骨折脱位4例。26例中四肢全瘫8例,上肢残留部分活动18例,入院后立即给予颅骨牵引或枕颌牵引,使用654-2、渗透性利尿剂、激素、止血药、维生素C等,预防感染;观察时间8周。
1.2 654-2使用方法 早期3例病人在切开气管后痰液较多,夜间常常需要吸痰10余次,静滴654-2以后逐渐好转,当有一定的经验后,把654-2作为首选药物,以上其它措施不变。入院后立即给予654-220mg加液体中静滴,常规白天20~40mg分两次加液体中静滴,夜间20~40mg加入5%葡萄糖500ml从下午6点开始,6h左右滴入。临床用量指标:(1)心律60次/min或以上;超过100次/min,是因为用量过大或滴入速度过快。(2)呼吸平稳,听诊肺部无湿性啰音,无痰液;若有痰液或出现肺部湿啰音需要加大剂量。(3)肠鸣音正常,无腹胀;若肠鸣音减低或腹胀,可以适当减量。(4)夜间睡眠较好也表示用量适中。24h总量不超过80mg,一般情况下24h用量40~60mg,用量与年龄有关,年龄较大者用量酌情增加,需要每日观察,随时调整。一般情况下,2~4周内静滴,以后改为口服,根据损伤轻重决定用药时间,一般6~8周。
1.3 主要观察项目和护理措施 每天测心律4次,取平均值。随时观察有无痰液、呼吸困难,必要时给予吸痰和吸氧。出现中枢性高热可给予酒精擦浴和通风。对皮肤护理,伤后2周内每2h对受压部位**一次或改变**,以后改为每4h一次。每周更换一次尿管,有尿路感染者给予膀胱冲洗。观察感觉、运动、皮肤发汗等神经恢复情况。
2 结果
本组2例C 4 骨折并四肢全瘫伤后分别于2天和5天因膈肌麻痹死亡,病死率7.69%。早期3例病人气管切开后给予654-2夜间静滴,痰液很快减少,吸痰3~6天,平均4天,2周内关闭气管切口,初步减少了护理量。余23例均未气管切开,不需进行吸痰,均能保证呼吸道通畅并且无肺部感染。病人前4周心律单人平均值62~79次/min,全体平均为65次/min。6例出现过中枢性高热,时间3~8天;8周内感觉无恢复区均无发汗反射,感觉恢复区有4例出现发汗反射,按以上护理方法未出现褥疮。泌尿系感染1例。4例痛温觉恢复到剑突,2例四肢全瘫痛温觉全部恢复,并且恢复了屈肘活动。1例伤后第3周因654-2未减量,出现腹胀、肠鸣音消失,停用24h后腹胀消失,肠鸣音正常,但肺部出现罗音,痰液阻塞气管需要吸痰,给予适量654-2后,各系统功能稳定,顺力度过8周。
3 讨论
654-2对损伤颈髓的局部作用:脊髓受到一定程度的损伤后,脊髓内发生出血性坏死,并向纵横方向发展,演变为不可逆性伤害,自1973年Milvy [4] 指出,FR在此病理中的损害作用,以后有大量的研究和进一步证明其重要性。郭世绂实验证明654-2具有解除脊髓损伤由于儿茶酚胺增高所引起的血管痉挛。郝树萍实验证明654-2用于脊髓损伤的动物,无论在细胞体系内或化学体系内均可清除O 2 ·- 和·OH,并且在光镜下证明用药组病理改变轻,减轻了对神经白质损害 [5] ,其实验动物60%可以奔跑,对照组无一例可以站起。谢中光用电镜观察使用东莨菪碱的脊髓损伤阶段2~7h未见有红细胞及血小板聚集而阻塞血管,对照组6h由于红细胞与血小板的聚集粘结而将微血管完全阻塞。本组病人有2例因脊髓损伤位置太高,分别于伤后2天和5天因膈肌麻痹而死亡;部分病人有一定的感觉和运动神经恢复,说明654-2有效的阻止了脊髓的继发性损害,与在损伤脊髓阶段清除了FR和改善微循环有关。
颈髓损伤早期使用654-2对机体的整体调节作用:颈髓损伤后出现损伤平面以下的脊髓休克,来源于胸髓的交感神经中枢失去对循环、呼吸、消化系统等重要器官的控制而出现植物神经功能严重失调。正常气管同时受交感神经和副交感神经支配,前者扩张,后者收缩。颈髓损伤后迷走神经占优势,致气管支气管内腔收缩变窄,同时气管内的分泌物增多,而咳痰能力减弱,易发生呼吸道阻塞和肺部感染,甚至发生呼吸衰竭而死亡。使用654-2可以抑制副交 感神经,使气管扩张、死腔减少、肺活量增加,同时减少了呼吸道粘膜的分泌,减少或阻止了痰液的形成。654-2还有兴奋呼吸中枢的作用,因此可以保持良好的气体交换环境。支配心脏的交感神经节前纤维来源于第1胸髓阶段以下的脊髓,副交感神经起于延髓,颈髓损伤后,交感神经功能消失,迷走神经占主导,出现心动过缓,血管紧张度降低,外周阻力下降,回心血量减少;654-2抑制了副交感神经使心律增快、心肌收缩力增加、心脏排出量增多,改善微循环等,使循环系统达到或基本达到正常状态。由于654-2对迷走神经的抑制,使胃酸分泌和肠蠕动减少了由于脊髓休克而引起的失衡,控制了胃酸分泌,减轻了胃肠道应激反应。654-2对中枢神经有一定的镇静作用,能够抑制病人过度精神紧张,促进睡眠,改善病人的精神状态。
654-2用药时间和剂量:伤后用药越早越好,首量可给予20mg加入液体内静滴,以后根据病人心律及呼吸道分泌情况和胃肠功能决定白天用量,一般在20~40mg之间。根据观察的各种指标决定剂量的加减,例如心律超过100次/min、肺部出现呼吸音粗糙、呼吸道干燥、肠鸣音降低或出现腹胀等情况应减量;反之应加大剂量。在生理状态下夜间副交感神经占主导,颈髓损伤后副交感神经的张力更高,为抑制迷走神经的张力,夜间静滴654-2更为重要。当剂量达到一定的临界状态,病人呼吸平稳无痰液,并且能安静入眠;当剂量不足时往往需要进行呼吸道护理,可以随时增加用量或加快静滴速度。
参考文献
1 罗翔,郭世绂.压迫性脊髓损伤早期低分子右旋糖酐及山莨菪碱治疗的实验研究.中华骨科杂志,1990,10:196.
2 郝树萍,谢中光,张强,等.脊髓损伤早期自由基变化及山莨菪碱和维生素C抗自由基治疗的实验研究.中华骨科杂志,1991,6(11):441.
3 谢中光,陈佩兰,刘超英,等.脊髓损伤后微血管电镜观察.中华骨科杂志,1990,10:293.
4 Milvy P,Demopoulose HB.Paramagnetic species and radical production spinal cord.Ann NY Acad Sci,1973,222:1002.
5 陈晓东,胡汝麒,潘功平.脊髓损伤后羟自由基的改变.中华骨科杂志,1995,15(4):217.
作者单位:264400山东省文登市防疫站 |
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