【转贴】头痛诊疗思路

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头   痛



   头痛在广义上指头面部的疼痛，狭义上仅指颅上半部及眉以上至枕下部为止范围内的疼痛。头痛可以是一个***的疾病，也可以仅是某种疾病的一个症状。产生机理为头部痛觉纤维受到物理或化学**后产生的神经冲动，经痛觉通路传导致大脑皮层产生痛觉。脑膜、血管、静脉窦神经等结构为痛觉敏感组织。头痛主要分为神经性（偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、痛性眼肌麻痹），继发性（各种疾病引起的症状性头痛）两大类。



                           第一节头痛常见原因



    一、血管病  



    1、动脉受牵拉： 动脉是对疼痛最敏感的结构，当颅内出现肿瘤、脓肿、颅压增高等疾病使动脉受到牵拉，推移均可引起头痛。



    2、动脉扩张或破裂： 脑血管破裂出血，血液**痛觉敏感组织，低血糖、一氧化碳中毒、大量饮酒、癫痫发作后、高血压等疾病引起血管扩张，血流冲击松弛的血管壁，**痛觉神经末捎均引起头痛。



3、颅内外血管扩张或痉挛：偏头痛及神经性头痛。



    4、动脉血管炎：头部血管丰富，任何原因造成动脉牵拉、感染时均可因起局部疼痛。



    5、静脉窦血栓：上失状窦血栓等。



    二、颅内炎性疾病：细菌感染致脑膜炎性渗出、水肿可引起头痛，如脑膜炎、脑炎等。



    三、肌肉病变： 因某种原因肌肉持续收缩达2分钟后，因肌肉缺血造成乳酸等致痛物质积蓄，**肌肉致痛。额、颞、枕、颈后等处肌肉可因炎症、外伤、姿势、劳损等因素使肌肉持续收缩引起紧张性头痛。



    四、神经病变：含有痛觉纤维的神经由于本身或临近组织病变**、压迫、牵引时可产生疼痛，如三叉神经痛、枕神经痛、坐骨神经痛等。



    五、血管活性物质：血管活性物质也称为“致痛物质”，**血管壁和神经末稍时引起头痛，其中包括5-腔色胺、缓激酞、脑啡酞、前列腺素、钾离子、氢离子等物质。



    六、神经性头痛：神经症、癔病、抑郁症等功能性疾病患者大脑皮层功能弱化，使痛阈降低，对疼痛敏感、泛化，从而经常性地感到头痛，为主观感觉的体验，并没有痛觉神经受到**。



    根据以上所介绍的情况，能引起头痛的原因很多，有器质性疾病如脑出血、脑肿瘤、脑膜炎等，这种情况下头痛是一种信号，同时还可伴有癫痫发作、视物不清、肢体无力、语言障碍、发烧等症状，应引起重视，及时到医院就诊以求尽快明确诊断及时治疗。神经性头痛仅为主观感觉头痛，没有器质性病基础，常与情绪、气候、饮食有关，通常呈时好时坏状态，对这种的头痛患者及家属均不要紧张，经情绪调整配合药物治疗可以缓解。



                     第二节  偏头痛



    为发作性的植物神经功能紊乱，致使血管舒缩功能障碍，表现为单或双侧搏动性的头痛，同时伴恶心、呕吐，一次发作历时2-7小时。



    一、 病因



    遗传：遗传因素在偏头痛占主要地位，目前对遗传形式仍无定论，有家族史的患者约约占60%。



    血小板和生化因素：多数患者血小板聚集力增高，于发作前明显，发作期减退。聚集的血小板释放出5-羟色胺、去甲肾上腺素，使之浓度增高，5-羟色胺、去甲肾上腺素**前列腺素分泌，前列腺素水平升高影响维持颅内外动脉壁张力，使血管先收缩再反射性的扩张引起头痛。当头痛发作时，局部脑内动脉释放出“致痛物质”，使血管更加扩张，加重头痛。



   * 饮食：奶酪、酒、巧克力、牛奶、玉米、番茄等可诱发偏头痛发作，机理尚不清楚，可能是过敏反应，或是食物中的酚类化学物质进入脑内**偏头痛受体，导致偏头痛发作。



    内分泌：年轻女性患者较多，月经期加重，中老年期逐渐减轻。



    其它：情绪、饥饿、失眠、气候、噪音等因素，**交感神经及脑干内上升网状结构，使血液中的肾上腺素水平增高，**前列腺素分泌而诱发头痛。



    二、机理



    目前对本病的发病机理尚不十分清楚，公认是多因素作用，在遗传体质基础上，外界诱因作用下造成植物神经功能紊乱，使体内递质、内分泌失调，神经—体液对颅内外血管调节机制阵发性异常，血管舒缩功能障碍致头痛。



三、临床表现



1、典型偏头痛（有先兆的偏头痛）



   （1） 血管痉挛期（先兆期）  前趋症状：于发病前因血管痉挛使皮层缺血表现头胀、视物不清、思睡、乏力、烦躁、肠胃功能障碍等不适，约数分钟至一小时后，先兆症状出现，鼻塞、视物花、幻觉、偏盲、肢体麻木、语言障碍，持续10-40分钟。



   



（2） 血管扩张期（头痛期）



    头痛部位： 先兆期之后出现单或双侧眼眶、额颞部疼痛，向枕及全头扩散，逐渐加重，伴恶心、呕吐、面色苍白、畏光、怕声，持续数小时至十几小时。



    头痛性质：开始为钝痛，继而发展为搏动性疼痛，呈中重度头痛，影响工作和日常生活，多数患者需要卧床休息。头痛的程度可按10分计分法衡量，0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10，0-1无痛感，2-4轻度头痛（不需要服止痛药物），5-8中度头痛（需服用止痛药物，不需卧床）9-10重度头痛（需服用止痛药物，必须卧床休息）



    头痛的频率：因人而异，多者每周都有发作，少者一生仅发作1-2次，多数患者数日至数月发作一次。



2．普通型偏头痛



较常见，前驱症状及先兆期不明显，单或双侧头痛，为中等程度，伴恶心但很少有呕吐，持续时间较长，约1-3天。



3. 特殊类型偏头痛



   （1）眼肌麻痹型：较少见，有偏头痛史，一次发作后在头痛减轻时或消失后（于发作后1~2日）出现同侧眼外肌麻痹，以动眼、外展神经最常受累，表现为眼睑下垂、视物成双，数日后可完全恢复正常，多次发作后则不能完全恢复，为血管痉挛后缺血所致。



   （2）偏瘫型：罕见，偏头痛发作前、发作期间或发作后对侧肢体偏瘫，数日后好转。



   （3）基底动脉型：罕见，为突然出现的视物不清、眩晕、行动不稳、耳鸣等先兆后出现搏动性头痛。



    四、预防和治疗



    1、预防（1）生活规律、注意饮食及休息，努力做到心理健康。（2）药物：心得安 40mg—240mg/天，苯塞定 0.5mg—4mg/天，钙离子拮抗剂、中药等。



2、去痛治疗（1）去痛剂：去痛片、必理通、颅痛定、消炎痛。（2）镇静安定剂：鲁米那、安定等药物。（3）*****：用于先兆期，每日不得多于6片，每周不得多于12片。（4）中药制剂：天麻杜仲、诺迪康、血府逐瘀、七叶神安等药物。



                     第二节 其它类型头痛



一、紧张性头痛



    较常见，由于紧张、焦虑所致持续性头、面、颈、肩部钝痛，多为全头痛，也可局限于一侧，女性多见，没有先兆，治疗可以参照偏头痛。






二、痛性眼肌瘫痪（Tolosa-Hunt syndrome）



少见，为颅内颈内动脉非特异炎症，可累及到海绵窦，临床表现为一侧眶后持续性疼痛，数日后同侧眼肌麻痹，动眼N多见，滑车、外展、三叉第一支、交感N均可受累，激素治疗有效。



眼球有充血 低热



三、丛集性头痛



为非特异性过敏所致，也称为组织胺性N痛，突然发生的头部剧烈疼痛，20分钟后达到高峰，1-2小时内缓解，以一侧眼眶、鼻部为主，伴眼结膜充血、流泪，经常一次接一次地成串状发作，故命为丛集性头痛。组织胺脱敏、激素、消炎痛等治疗有效，治疗偏头痛的药物有效。



与青光眼鉴别