神经根型颈椎病

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神经根型颈椎病



（一）病因病机
　　 1、颈部外伤 急性发病史，多有颈部外伤，例如直接受到挫伤或间接暴力等往往可引起颈椎间盘脱出，使神经根直接受压。在髓核脱出的同时，可发生后纵韧带撕裂，于椎体后缘和后纵韧带之间形成椎体韧带间隙，此间隙内的出血和渗出物**压迫神经根，是急性期发生剧烈神经根痛的主要原因。
随着时间的推移，血肿被吸收，神经根撕裂伤被修复，剧烈的神经痛便可逐步缓解。在急性期内，因没有骨赘形成，所以X线检查除颈椎的生理弯曲可有改变外，多无其他改变，仅少数可见椎间隙狭窄。有相当多的患者查不出外伤史，为慢性或隐性起病。
　　 2、慢性软组织劳损可引起神经根纤维增生肥厚，压迫神经根。神经受压后可形成神经炎，使病情持续性加重。
　　 3、骨质增生 各种急慢性损伤使纤维环破裂，骨膜磨损而上椎体下缘和下椎体后上缘逐步形成骨赘，压迫神经根。
　　 4、韧带劳损和关节囊松弛 长期过度低头工作，使后纵韧带、项韧带经常处于过度紧张状态，可形成韧带劳损和关节囊松弛，使椎体后缘形成骨赘或椎体移位，压迫神经根。
　　 综合上述，多种因素造成椎间孔缩小，严重者可完全闭塞。前后径缩小来自两个方向：前方缩小来自纤维环破裂、髓核后突、椎体后缘骨赘；后方缩小主要是上关节突前移位突入椎间孔内，后纵韧带、黄韧带肥厚。椎体滑脱也是造成椎间孔前后径缩小的原因之一。椎间孔上下径缩小主要是椎间盘变性引起椎间隙狭窄所致。

（二）临床表现
　　 此型多为颈椎间盘型，椎间关节损伤可继发于神经根炎症、水肿、肌肉痉挛。因运动神经、感觉神经、植物神经都可受累，故可表现为疼痛、运动无力、血管神经营养性改变。
　　 1、症状 因病变部位不同，神经根受压轻重不同，其症状表现也不一样。如病变位于颈4以上，则疼痛主要表现在头、颈、项背部。如病变在颈5～胸1，则疼痛主要分布在臂丛神经分布区，即所谓颈、肩、臂、手疼痛综合征。咳嗽、打喷嚏，甚至深呼吸，均可诱发疼痛加剧。平时可伴有麻木、酸胀或烧灼感，夜间尤甚。患者睡眠时患肢向上，喜取屈肘侧卧位。
　　 2、体征
　　 (1)颈活动受限 由于向健侧转颈时症状加剧，患侧转颈不受限或疼痛较轻，故患者屈肘且肩头向患侧歪斜。
　　 (2)压痛点 在受累脊神经及其后支支配区，如耳后、风池穴、肩臂、胸前、肩胛骨内上角，椎旁肌及斜方肌等，均可有压痛，椎旁可扪及条索状或结节状反应物。
　　 (3)神经根牵拉试验、压顶试验阳性。
　　 (4)感觉改变 颈神经根受**，属该神经支配的远端部位表现为疼痛过敏，多在初期或急性发作期出现。颈神经根受压迫较重或较久，其远端部位表现痛觉减退。
　　 (5)腱反射改变 以检查肱二头肌及肱三头肌反射为主。如腱反射活跃，表示支配该肌腱的神经根病变较轻，多为病之早期。反之，如腱反射减退或消失，则表示支配该肌腱的神经根受压迫，多为病之中后期。单纯根型无病理反射，如出现病理反射，则表示合并脊髓受累。
　　 (6) 肌力及肌张力改变 神经根受压迫，轻者所支配的肌肉力量减退，重者则出现肌肉萎缩；发病初期或急性发作期，支配该肌肉的神经根受到激惹，表现为肌张力增高，甚至出现肌痉挛，当支配该肌肉的神经根受到抑制时，则出现肌张力减低，即肌肉松弛发软，多发生在疾病的慢性期或中后期。
　　 (7)有一定程度的植物神经功能紊乱表现，如怕冷、发凉、紫绀、肿胀。阿迪森征可为阳性。

（三）诊断依据
1、主要依据
　　 （1）颈及上肢疼痛、感觉障碍如麻木、过敏、感觉减弱等，其范围与受累椎节的脊神经分布一致。
　　 （2）与症状及体征相一致的影像学检查发现，如X线显示曲度改变，椎间孔/椎间隙狭窄、增生、颈椎失稳，CT和MRI见相应的椎间盘突出、神经受压。

2、次要依据
　　 （1）相应棘旁一般有压痛及放射痛。
　　 （2）椎间孔挤压试验或臂丛神经牵拉试验阳性。肱二头肌反射和桡骨膜反射异常。

二、难点与论治
　　 颈椎病又称颈椎综合征，据统计95%的颈椎病患者可用保守疗法治疗，各种疗法屡见报告，还未有一种理想的方法，能满意地解决各种类型的颈椎病。应该根据颈椎病不同的临床阶段、病理分型及患者的个体表现选择相应的治疗方法。

（一）辨证用药：颈椎病证型较多，涉及头痛、眩晕、痹证等多个疾病，肝失疏泄郁而化火，或火盛伤阴筋脉失养，或肾水不足水不涵木，肝阳上亢而致头痛、眩晕；饮食不节，脾失健运，痰浊内生，上蒙清窍而致头痛、眩晕；脾胃虚弱，生化不足，营血亏虚不能上荣于脑也致头痛、眩晕；肾精亏耗，不能生髓，髓海不足可致眩晕；气血虚弱，正气不足，腠理不密，卫外不固而感受风、寒、湿、热之邪，使肌肉、关节、经络痹阻，不通则痛。分型及施治如下：
风寒湿痹型：
治法：以祛风散寒，除湿止痛
方药：蠲痹汤加减，中成药用透痹汤。
气滞血瘀型：
治则；活血祛瘀，理气止痛
方药：通窍活血汤加减。
肝肾阴虚型：
治则：滋肾养阴
方药：用左归丸加味，中成药用六味地黄丸或体能口服液。
肝肾阳虚型：
治则：温肾壮阳
方药：用右归丸加减。
痰湿阻络型 ：
治则：化痰祛湿，通络止痛为
方药：用半夏天麻白术汤加减，中成药用天麻素片。
气血亏虚型：
治则：益气养血
方药：黄芪桂枝五物汤加减，中成药用体能口服液。
肝阳上亢型：
治则：滋阴潜阳，平肝熄风
方药：用天麻钩藤钦加味，中成药用天麻素片。

（二）推拿治疗：以舒筋通络为主。 ①患者正坐，于颈部两侧肌肉作一指禅推、揉按。②拿捏及滚揉肩胛部及斜方肌。③颈型及神经根型者在痛点及相应棘突旁用拇指按揉以舒筋通络。

（三）其他治疗：颈椎牵引以 4～6公斤为宜，每天1～2次，以颈型和神经根型为主。
玉龙散外敷或神灯照射等热治疗颈部有温经通络、止痛的作用。神经根及颈型颈椎病用电脑中频治疗可消炎止痛，超短波有改善椎动脉型及脊髓型颈椎病的血液循环作用而缓解症状。

（四）手术治疗：脊髓型颈椎病，具有下列症状之一者可考虑手术： ①已有二便障碍及不能行走；②年龄60岁以上，起病超过半年；③保守治疗一周症状无改善，保守治疗虽有改善，但2～3周仍不显著，④急性进行性颈脊髓受压明显。椎动脉型及神经根型原则上必须是椎体明显增生或椎间盘突出严重压迫神经、血管保守治疗三个月或住院系统治疗一个半月效果欠佳、症状反复患者。

三、疗效分析
　　 从统计数字分析保守治疗脊髓型颈椎病疗效欠佳，手术是其主要治疗手段，而其他类型尤其是颈型及神经根型疗效还是理想的。颈椎病包括颈型、椎动脉型、交感神经型、脊髓型、神经根型，其病因可以是肌肉、韧带损伤或劳损，椎间盘退变突出，不同部位骨质增生或颈椎失稳等，相同病因可以引起不同类型的颈椎病，不同类型的颈椎病可以同一病因引起，因此疗效好坏取决于对病因的认识程度，对因治疗可以进一步提高疗效。