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病历摘要:
患者李某某,女,76岁,汉族,已婚。腹胀伴双下肢水肿半月,上腹痛伴发热黄疸5天。入院15天前无明原因出现腹胀,双下肢凹陷性水肿,无畏寒发热,以下午更明显。5天前出现右上腹痛痛,为阵发性,伴厌油乏力,发热(38.9℃)及黄疸,经抗生素治疗后病情好转,黄疸减轻。自患病以来,食欲下降明显,进食少,体重下降4kg,小便黄,大便正常,无便血史。34年前曾诊断为“慢性胆囊炎”而行“排石治疗”。之后经常感上腹痛痛,而未进行认真检查及治疗。
体格检查:T 36.5℃, P 80次/min, R 20次/min, BP 16.5/8.6kPa。消瘦,体重42kg,皮肤巩膜轻度黄疸,心肺(-),腹部膨隆,未见明显胃肠型及蠕动波。腹软,右上腹轻压痛,肝肋下未扪及,脾肋下2cm,质地中等,无压痛。肝浊音界存在,移动性浊音(+)。肾区无叩击痛。肠鸣音存在。双下肢凹陷性水肿。
实验室检查:1、全血图:RBC 2.52×1012/L, HGB 85g/L, Hct 0.264L/L, MCV 104.8fL (↑), MCH 33.7pg(↑), Plt 57×109/L, WBC 5.34×109/L, N 85.8%, L 11.1%。2、生化:TB 60.7umol/L, DB 43.1umol/L, AST 78u/L, ALT 65u/L, Alb 31.6g/L, Glob 34.4g/L, GLU 6.7mmol/L, ALP 430u/L(↑), GGT279u/L(↑)。TG 0.38mmol/L, CHOL 2.32mmol/L。 Urea 3.5mmol/L, CREA 73.1umol/L。3、AFP 1.68ng/ml, CEA 2.3ng/ml, CA19-9 88.16u/L(↑)。4、乙肝六项:(—),抗HCV(—)。
分析思考与讨论:
1、临床初步诊断及其主要诊断依据?
2、为明确诊断还需的进一步检查?
3、治疗原则及治疗主要方案(包括术前准备、手术方案、术后并发症的防止要点)? |
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