床旁血液净化在危重病中的应用

j****u

任新生
　　血液净化技术作为一种急救技术除用在急慢性肾功能衰竭治疗上以外,在多种危重病全身炎症反应综合征(ＳＩＲＳ)、急性呼吸窘迫综合征(ＡＲＤＳ)、多器官功能障碍综合征(ＭＯＤＳ)、多器官衰竭(ＭＯＦ)等也已被广泛应用。特别是ＣＢＰＴ技术是最有效的床旁血液净化技术,它已是危重病急诊医学的重要组成部分。一、血液净化方式1.血液透析:需有透析液系统,应用血液透析机,主要清除血中小分子溶质及电解质、可透性药物和毒物,且可利用超滤系统清除血浆中的水分。主要用于急慢性肾功能衰竭、可析性药物及毒物中毒及严重电解质紊乱的治疗。2.血液滤过:无需透析液系统,只需利用血泵式人体动静压力差,使血液通过血滤器过程中清除血浆中的水分、电解质和一部分小分子溶质。其优点是方法简便,不需任何复杂的机器,体循环稳定,而且对水分的清除十分有效,同时还有清除炎性介质的作用。除可用于肾功能衰竭外,尚可用于ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ、ＡＲＤＳ、重症胰腺炎、慢性心衰、重症肝炎、水中毒等。3.血液透析滤过:把血透、血滤序惯进行,可清除中小部分有害溶质。是治疗急慢性肾功能衰竭的有效办法,其集中了血透和血滤的作用。4.血液灌流:与血滤相同均不需透析液系统,而是使用特别的灌流装置(如碳罐、树脂罐),主要用于药物、毒物中毒。5.免疫吸附:利用吸附材料,从血液中特异或选择性地吸附并除去与免疫有关的病因物质的方法。狭义上讲免疫吸附是利用抗原 抗体反应进行吸附的方法,主要用于免疫性疾病及肝脏疾病。6.血浆置换:使用血细胞分离机或血浆膜分离器,将患者的血浆分离出并弃掉,而有形成分输回病人体内,然后补充相应的正常血浆和/或置换液。主要用于清除血中的各种毒素、炎性介质、非可析性药物及血内异常物质(抗体、抗原 抗体复合物、巨球蛋白、冷球蛋白等)。临床用于ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ、ＭＯＦ、ＡＲＤＳ、神经系统疾病(格林 巴利综合征、重症肌无力)风湿性疾病、血液病、重症肝炎等。7.腹膜透析与结肠透析:利用腹膜、结肠粘膜作为半透膜,通过透析液的交换达到清除血中一部分有害溶质的目的。其疗效虽不如血液透析,但其方便易行,不需特殊机器,尚在一些地区应用。8.持续血液净化治疗(ＣＢＰＴ):ＣＢＰＴ是指所有缓慢、连续清除体内水和溶质的一组治疗方式。自从1977年,Ｋｒａｍｅｒ提出了连续动静脉血液滤过(ＣＡＶＨ)概念后。1979年Ｂａｍ ｂａｕｅｒ-Ｂｉｃｈｏｆｆ又提出了ＣＶＶＨ,即采用静脉-静脉血管通路。此后,为提高对溶质的清除率,把血滤的对流原理与血透的弥散原理相结合。Ｋｕｎｉｔｏｍｏ,Ｇｅｒｏｎｅｍｕｓ,和Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ等相继提出了ＣＡＶＨＤ(连续动-静脉血液透析),ＣＡＶＨＤＦ(连续动-静脉血液透析滤过)。以后又发展了ＣＶＶＨＤ(连续静-静脉血液透析),ＣＶＶＨＤＦ(连续静-静脉血液透析滤过),ＡＶＳＣＵＦ(动-静脉缓慢连续超滤)、ＶＶＳＣＵＦ(静-静脉缓慢连续超滤)及ＣＨＶＨＦ(连续高通量血液滤过),这些方式形成了系列的ＣＢＰＴ治疗系统。这也是近20年来血液净化领域的新成就之一,也是近年来急诊医学的重要进展。它不但应用在急慢性肾功能衰竭而且已广泛地被应用于非肾脏疾患,特别是在一些危重病如ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ、ＭＯＦ、心力衰竭、电解质紊乱、肝功能衰竭、药物毒物中毒、重症胰腺炎等。它也是床旁血液净化的核心。其优点为操作简单、血流动力学稳定、溶质清除率高、生物相容性好、副作用少。由于ＣＢＰＴ治疗较常规间断血液净化时间要长,一般要在12～24ｈ甚至有的达48ｈ,因此效果较常规方式明显。如采用静-静脉通道方式对患者心功能影响更小,所以可广泛用于合并心血管疾病和血流动力学不稳定患者。ＣＢＰＴ的各种方式可根据病人的具体情况去选择,可序惯式交替进行。目前已有多种ＣＢＰＴ机器问世,如ＰｒｉｓｍａＣＢＰＴ,但由于价格昂贵,尚不能普及应用,用血透机或单泵做为驱动力开展床旁ＣＢＰＴ是可行的。二、临床应用1.急性肾功能衰竭:对于急性肾功能衰竭(ＡＲＦ)患者,传统的血液透析可加重脏器的损害,特别是重症患者,当需要清除体内大量水份时,对于ＡＲＦ合并心血管系统有稳定、严重容量负荷过多、脑水肿、高分解代谢以及需要大量补充液体时应选用ＣＢＰＴ治疗。对移植肾功能延迟恢复者ＣＢＰＴ的优点是:1)缓慢和等张清除液体,不会导致有效血容量的急骤变化。2)有效地清除中、小分子毒素。3)保证了肠内外营养的供给,利用脏器功能恢复。4)应用合成膜滤器,不仅减少了血-膜反应,降低了炎性介质的产生,而且通透性好,能有效地清除各种炎性介质,从而减轻了急性排斥反应和全身炎性反应。自从八十年代ＣＲＲＴ用于治疗ＡＲＦ以来此项技术在西方国家已广泛应用,我国九十年{MOD}始已逐渐在各大城市开展此项治疗,提高了ＡＲＦ的生存率,缩短了ＡＲＦ恢复时间。Ｂｏｍｍｅｌ报道,肾功能恢复时间ＣＡＶＨＤ为(10 9±1 6)ｄ,而ＩＨＤ(间断血透)为(17 6±3 4)ｄ,减少了失衡综合征等副作用。2.慢性肾功能衰竭:由于ＣＢＰＴ的问世,ＩＨＤ也逐渐被ＣＢＰＴ所替代,特别是ＣＡＶＨＤＦ或ＣＶＶＨＤＦ大大提高了慢性肾功能衰竭病人的生活质量。3.ＳＩＲＳ和ＭＯＤＳ:ＳＩＲＳ主要是由于炎性介质和细胞因子的失控性释放.在其发病机制中,并没有一种炎性介质起着唯一决定性作用,这可能是以往设计的针对某一种炎性介质的治疗方法效果不理想的原因。如抗ＴＮＦ单抗、抗ＩＬ单抗等均未能降低其病死率。ＭＯＤＳ是ＳＩＲＳ的发展结果。也是大量炎性介质和细胞因子对机体损伤的结果,国内外已有许多文献报道应用血液净化可清除大量炎性介质,而ＣＢＰＴ效果更佳。应用ＣＢＰＴ也可使ＳＩＲＳ与ＣＡＲＳ达到新的平衡,使内环境趋于稳定,这也是ＳＩＲＳ、ＭＯＤＳ以及ＭＯＦ治疗的关键之一。对于ＣＢＰＴ清除细胞因子的报道不多,其对前炎性细胞因子(ＩＬ 1、ＬＩ 6、ＴＮＦ),其特异性拮抗物与抗炎性细胞因子的清除有无针对性?对细胞因子的合成有无影响是今后应研究的主要问题。血浆置换对于清除炎性介质和细胞因子上则优于ＣＢＰＴ,但血浆置换成本较高,只能在经济发达地区应用,但其效果是公认的。4.ＡＲＤＳ:ＡＲＤＳ也是常见的一种危重病,Ｂｏｎｅ等认为ＳＩＲＳ患者中25%发生ＡＲＤＳ。而ＡＲＤＳ又是ＭＯＤＳ中常见的受累器官。血浆置换及ＣＢＰＴ均可改善ＡＲＤＳ的预后。其不但清除炎性介质,同时对于肺水的清除也有益使肺内分流下降,改善了其氧合功能。5.重症胰腺炎:是一种非感染性ＳＩＲＳ,其发病机制是胰蛋白酶的活化,消化自身胰腺组织,同时胰蛋白酶进入血液,作用于不同的细胞,释放出大量血管活性物质和炎性介质。近年来应用单克隆和多克隆抗体中和各种炎性介质和毒素,但仍有局限性。我国天津、上海、南京等应用血浆置换或ＣＢＰＴ,同时辅以腹腔灌洗或外科引流取得良好疗效。6.严重水与电解质失衡:(1)高钠血症:血钠>150ｍｍｌｏ/Ｌ。首先应确定是脱水还是真性高钠;高钠血症致血晶体渗透压增高,从而导致细胞内脱水。对此患者如采用血液净化配合效果更佳且安全。可根据患者的原发病情况和血液生化检查决定其净化方式和透析液或置换液的内容。(2)低钠血症:血钠<120ｍｍｏｌ/Ｌ。首先视其有无低钠的临床表现,低钠血症其晶体渗透压低,从而致细胞内水肿,临床上主要有脑细胞水肿的症状。再者确定其病因和低钠的类别(真性低钠、溶质性低钠、稀释性低钠)。由于透析液中的电解质浓度是可调的所以无论是哪一类型的低钠应用血液净化均有效。根据病人的病因及合并症情况选择净化方式,如合并水中毒则以血滤为主,合并酸碱失衡可做血透或血液透析滤过(ＨＤＦ)。(3)高钾血症:血液净化特别是血液透析是纠正高钾血的有效方法。一般内科常规方法是通过促使钾离子从细胞外向细胞内转移均是临时性应急办法均不如血液净化方便迅速,当然关键还不能忽略病因治疗。(4)低钾血症:严重低钾血症除病因治疗外,重要的是尽快使血清钾恢复致3 0-3 5ｍｍｏｌ/Ｌ常规处理是静脉输入或口服钾制剂,但会导致一些副作用(静脉炎、胃肠道**症状)。有一些严重低钾(<2 0ｍｍｏｌ/Ｌ)补钾速度难以达到,我们应用血液透析或ＨＤＦ将透析液中钾离子浓度调至5 0ｍｍｏｌ/Ｌ做净化2-4ｈ血钾即可达到3 5ｍｍｏｌ/Ｌ左右,然后根据血钾水平再决定透析液中钾的含量或者决定从静脉补钾的速度及量。总之,血液净化调整纠正低钾血症是即迅速、又安全。(5)水中毒:对任何原因所致的全身严重水潴留,凡一般常规方法治疗疗效不佳者,可采用血滤或ＣＡＶＨ或ＣＶＶＨ。7.肝功能衰竭:无论是重症肝炎还是其他原因所致肝衰竭,目前国内外均较广泛地应用了血液净化方式去治疗并取得较好的疗效。(1)肝功能衰竭中血液净化的方式:ＣＢＰＴ、血浆置换、血液灌流、血液吸附;体外肝脏辅助治疗(原代肝细胞培养、单克隆细胞株滤器)体外肝脏灌流等。(2)血液净化指征:爆发性而可逆性肝衰竭,肝昏迷,颅内高压、肝移植术前准备、肝移植术中容量控制、可逆性肝肾综合征。(3)血液净化在肝功能衰竭可清除的毒素:血液透析清除小分子毒素(氨、假性神经递质、ｒ 氨基丁酸)。血液滤过清除中分子物质(细胞因子、酚类、脂肪酸、硫醇等)。血液灌流可清除胆酸、胆红质、细胞因子、硫醇、酚类。血将置换或清除与白蛋白结合的物质或大分子物质(芳香族氨基酸、胆酸、胆红质、内毒素、ＮＯ、细胞因子、吲哚类、硫醇、酚类等)8.药物或毒物中毒:临床观察到ＣＢＰＴ超滤液中有血浆中所有的药物,其含量取决于血浆药物浓度和蛋白结合浓度,一般来说,只有游离的药物才能被滤出。药物或毒物中毒时,如内科治疗不能排出或缓解毒物作用应及时应用血液灌流、ＣＢＰＴ、血浆置换。另外高通量滤器对药物、毒物有不同程度的吸附能力,可大大提高药物、毒物的清除率。9.神经系统疾病:感染性多发性神经根炎(格林-巴利综合征)、重症肌无力等,国内外采用血浆置换可缓解病情改善预后。10.风湿性疾病、血液系统及心血管疾病:国内外文献报道,应用血浆置换、免疫吸附可治疗系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、原发性巨球蛋白血症、血小板减少性紫瘢、自身免疫性溶血。11.慢性心力衰竭:对于利尿剂和血管扩张药物反应差的心力衰竭患者应用血滤清除体内水分,减轻前负荷疗效十分显著,血液净化还可纠正心力衰竭患者的生化异常和电解质紊乱。
思考题:
1.血液净化包括哪些方式?2.多脏器功能障碍综合征需要选择哪些血液净化方式,为什么?3.临床上对血液净化技术的应用前景如何?

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陆一鸣
自1955年Schreiner首次报道用血液透析治疗一例中毒患者以来，许多种血液净化疗法先后被尝试用来清除急性中毒患者体内的毒物，如血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流、血液置换和血浆置换。尽管这些治疗方法曾经在一些中毒患者身上得到应用并获得临床上病情的改善，然而由于缺乏临床毒理学特别是毒物动力学的资料，它们的疗效并没有得到科学的验证因而其适应证也非常有限。事实上，血液净化疗法用于急性中毒必须要达到三个目的：(1)在毒物动力学上有效，即能显著增加毒物的排出；(2)临床上有效，即能缩短中毒患者的病程和／或减轻病重程度；(3)相比于其它治疗方法如对症和解毒拮抗剂治疗，具有良好的效价比和较小的风险。
一、基本原理和方法?
血液净化疗法的疗效与该技术的本身、毒物的物理化学特性和其动力学相关。毒物如要被血液净化方法清除掉，必须具备某些物理化学特点。血液透析基于扩散原理，通过一层半透膜，将小分子量和高水溶性的物质去除掉。只有分子量小于600 U和高度水溶性的毒物才有可能在血液透析中被大量地清除掉。血液滤过是基于滤过原理，通过一层半透膜和压力梯度，将血浆和溶于其中的分子量小于4 0000 U物质过滤掉。血液透析滤过则结合了两者的特点。血液灌流的工作原理是将血液流过一个充满吸附物质，通常是活性炭的罐或棒而把毒物吸附清除掉。当然，活性炭与毒物的亲和力必须大于毒物与血浆蛋白或血液细胞的结合力。血液置换和血浆置换则是将患者身上的血液或血浆全部或部分地置换掉。?尽管许多毒物在理论上都具备被某一种血液净化方法清除的物理化学特性，实际上很少能完全符合其动力学特性而被大量有效地清除。任何血液净化技术都是将毒物从血液或血浆中去除，而这取决于毒物的血浆浓度，后者直接与其分布体积有关。只有分布体积小于1L/kg的毒物，即毒物在血液中的含量高于存在于机体的含量，才能通过血液净化技术被有效地清除。另外，除了血液和血浆置换外，只有血浆中游离的毒物才能被清除，因此毒物与血浆蛋白的结合力必须较弱，其结合的量至少小于60%。最后，血液净化技术去除毒物的能力当然应该显著大于毒物的自然或自发机体清除率，血液净化清除率必须等于或大于毒物的机体总清除率，或者毒物的血浆半衰期在血液净化后至少降低一半以上。有些是因为血液净化技术本身的因素而限制了其有效性，如滤过装置的血液流量的限速，活性炭棒的很快饱和，血液和血浆置换量的限制等等。其实，在血液净化过程中，血或血浆中的毒物浓度的变化取决于三个因素：(1)毒物的自发清除；(2)血液净化对其的清除；(3)毒物从机体的深部组织或细胞内向细胞外间隙或血液的移动。如果这个移动较慢，细胞外间隙或血液中的毒物则大量被透析、滤过和清除。有时可以观察到在血液净化过程中一开始毒物血浓度很快下降，然后在结束时又重新回升(反跳现象)，就是基于以上道理。?尽管有时血液净化清除率较高，毒物的血浆半衰期降得也很快，毒物的总清除量相比于机体内的毒物总量还是很少。一般情况下，如果毒物的自然机体总清除率在100 ml/min以上，临床上再用血液净化技术就没有什么意义了。?证明血液净化疗法在临床上有效，理想的情况是毒物排出的增加使其血浓度发生变化，使靶器官和组织细胞中毒物浓度减少，进而缩短病程使患者痊愈。然而事实上只有很少毒物符合这一状况，如锂盐(抗精神病药)、苯**、氨茶碱等。有些毒物即使通过血液净化技术使其排出增加，然而由于实施太晚，毒物已经侵入靶器官和组织细胞并引起损害，仍然不能扭转乾坤。如百草枯农药，尽管血液透析和血液灌流在毒物动力学上对其都有较好的指征，因为通常不能在中毒后一小时内得到实施，而毒物吸收快并与肺组织结合引起损伤，效果并不理想。但是，如果导致组织细胞损伤的是毒物的代谢产物，那么尽快地实施血液净化疗法以在形成致命的代谢产物之前就去除母体毒物，则有较大的临床价值。如甲醇和乙二醇的血液透析疗法。血液净化疗法相比于急性中毒对症治疗和解毒拮抗剂治疗，有其特别之处，如具有创伤性，需要动静脉通路和肝素化，要在重症监护病房中实施，而且费用昂贵。因此，除了毒物动力学因素外，这些技术的实施还要考虑患者的因素和病情。对那些有明确指征的毒物来说，临床症状是主要决定因素；而对那些引起器质性损害的毒物，则必须考虑中毒初期的毒物血浆浓度，如甲醇和乙二醇中毒的初期血浆浓度决定了患者的预后。与中毒后的并发症有关而与中毒本身不相关的临床症状不应该成为决定进行血液净化疗法的因素，如心跳骤停后昏迷、吸入性肺炎等。相反，由于中毒导致的生物内环境紊乱则可以较好地通过体外透析和血液置换得以纠正：如代谢性酸中毒，水和电解质紊乱，甲基血红蛋白血症，血管内溶血等。某些情况下，一种导致毒物自然清除障碍的疾病如肾功能不全也应是血液净化疗法的指征。总之，不管何种毒物或何种血液净化疗法，目前还没有一个严密的科学的对照研究能够证明毒物排出的增加改变患者的死亡率。然而，对一些毒物，临床上的病情改善和毒物动力 学的数据已经表明特定的一种血液净化技术能够给急性中毒患者带来益处乃至福音。? 二、血液净化治疗的适应证
1． 血液透析?在20世纪60至70年代，血液透析曾用于许多急性中毒的治疗，甚至高达150种毒物。虽然理论上众多毒物都可被透析，实际上很少完全符合毒物动力学标准并有确切的临床疗效。?(1)有绝对血液透析指征的毒物包括：甲醇，乙二醇和锂盐。甲醇的量为32 U，分布体积0?７L/kg，并不与血浆蛋白结合。甲醇的血液透析清除率为95～280 ml/min，而肾清除率只有1～３１ml/min。在血透中，血浆半衰期为2.2～3.8ｈ，而其自然半衰期或在乙醇治疗下的半衰期则要8～20ｈ。因此，血液透析可使其排出增加16～２２倍。有报道两例分别服用298g和345g甲醇的急性中毒患者经血液透析后分别排出了218ｇ和185ｇ甲醇。另外，血液透析还能纠正中毒引起的代谢性酸中毒并有效地清除其有毒代谢产物甲酸，甲酸的透析清除率为150ml/min。血液透析在以下情况时必须立即实施：①出现视力模糊或昏迷；②有代谢性酸中毒，pH＜7.25，CO2CP＜15mmol/L，阴离子间隙＞30mmol/L；③甲醇血浓度＞0.5g/L；④甲酸血浓度＞200mg/L。血液透析至少要持续8ｈ直至血中测不到甲醇或者代谢性酸中毒完全纠正。急性甲醇中毒的预后取决于甲醇和甲酸的尽快清除，血液透析必须在毒物引起不可逆的组织损伤之前进行。文献报道144例急性甲醇中毒经血液透析治疗，50%痊愈，25%留有后遗症，25%因治疗不及时而死亡。2)有相对血液透析指征的或者可能有效的毒物包括：乙酰水杨酸，其他酒精和醇，2?4双氯苯氧酸，普鲁卡因酰胺，硼酸和硼酸盐，溴化盐。3)无透析指征的或未被证明有效的毒物有：大部分金属如铝、汞、镉、砷、铊等，百草枯农药和心血管药物。
2． 血液滤过，血液透析滤过近几十年来，血液滤过或血液透析滤过经常用于急性肾功能不全和多脏器功能障碍。相比于血液透析，它们能将分子量较高(40 000 U)的毒物清除掉并在血流动力学上使危重患者较易耐受。血液滤过被报道曾用于铁中毒(和去铁胺合用)、铅中毒(与EDTA合用)、***、百草枯、万古霉素、抗组胺类药物、福尔马林等，然而没有一篇涉及毒理学或临床改善的依据。1991年Sulkova等比较血液透析和血液滤过伴随或不伴随去铁胺治疗铝中毒。没有去铁胺，两种方法都不能清除铝。用了去铁胺，铝的血液透析清除率为(28.4＋10.4)ml/min，血液滤过清除率为(46±10)ml/min，滤过结束前铝血浓度反高，表明铝主要在细胞外间隙被清除。Domoto等也报道在一例普鲁卡因酰胺中毒患者中，Ｎ-乙酰基普鲁卡因酰胺的血液滤过清除率为23.1ml/min，而血液透析滤过清除率为40.7 ml/min。血液滤过和透析滤过也曾用于锂中毒，作为血液透析的替代疗法，然而在滤过中，锂在滤过液和血浆中的浓度是一样的，因此，其清除率直接与滤过液的流量成正比，如在100 ml/h的滤过流量下，锂清除率为16.6 ml/min，即与锂的自发肾清除率相当。有学者建议在非急性锂中毒中，用血液滤过和连续透析滤过与血液透析交替使用，可避免血液透析后锂血浓度的反跳，当然，透析滤过排出同样量的锂所需的时间要比血液透析长3～4倍。事实上，血液滤过或透析滤过用于急性中毒的指征和有效性尚没有在临床毒理学上得到证实。?
3． 血液灌流?自1964年Yatzidis首先用血液灌流治疗急性中毒以来，尽管不少毒物具有较高的吸附率和清除率，然而其毒物动力学资料和临床效果仍待证明并存在很大争议。可能有血液灌流指征的毒物：氨茶碱，苯**和氨甲酸盐。氨茶碱的分子量180Da，分布体积0.5L/kg，很容易被活性炭吸附。其血液灌流清除率为90～225ml/min，而血液透析清除率只有33～88ml/min，自发清除率则为37～73 ml/min。然而活性炭的定期(每6h)多次口服与血液灌流治疗急性氨茶碱中毒却同样有效。因此后者往往限于重度、临床上对症治疗无效和不能口服活性炭的氨茶碱中毒者。?苯**分子量为232 U，分布体积0.8L/kg，蛋白结合力30%～50%。血液灌流可使苯**的血浆半衰期从48～140 h降低到10 h，血液灌流清除率10倍高于其自发总清除率。但是，由于对症治疗和口服活性炭的有效程度，实际上很少必须用血液灌流来治疗急性苯**中毒。氨甲酸盐作为一种抗癫痫药物，分子量为218 U，分布体积0.8L/kg，蛋白结合力30%。血液灌流清除率为130～１６０ml/min，高于血液透析清除率50～100 ml/min和自发清除率50 ml/min。血液灌流只用于重度氨甲酸盐中毒或者机体自发清除毒物的功能障碍如急性肾功能不全。
4． 血液置换和血浆置换?从毒物动力学角度，只有毒物的存在完全限制于细胞外或血液中的急性中毒才有血液置换和血浆置换疗法的适应证。然而实际上这些方法只能置换非常有限的毒物，从滤过角度几乎没有临床指征。仅仅血液置换有时可用于严重的血管内溶血和甲基血红蛋白血症。?
思考题：
?1．影响急性中毒血液净化疗效的因素有哪些??
2．急性中毒血液净化的方法与指征是什么?

东**鲸

不同血液净化治疗急性溶血疗效观察
　　1982年以来，我科抢救14例不同原因所致的急性溶血患者，采用了不同的血液净化手段，现将它们的疗效作一比较，总结如下

　临床资料与结果
　　1.异型输血4例，均为男性，年龄24～60岁，输血量100～900 ml，全部合并急性肾功能衰竭。其中3例采用血液透析(HD)治疗，均死于多脏器衰竭。另一例脑出血术后，深昏迷，严重肺部感染，转送我ICU病房，因输入异型血100 ml，致血红蛋白尿及无尿，立即采用血浆置换(PE)治疗，每天一次，连续三天，并行HD后痊愈出院。
　　2.血液透析中低渗性溶血5例：男3例，女2例，年龄23～42岁，维持性血液透析患者，因机器故障，导致低渗性溶血。均马上给静脉注射10 %氯化钠液，输全血，继续正常透析，4例复原，1例因同时患有自身溶血性疾病，抢救无效死亡。
　　3.重金属中毒致溶血4例，均为男性，年龄33～60岁，维持性血液透析患者。因误用锅炉废水代替透析用水所致。经外院血液透析、血液灌流治疗，抢救后症状不断加重而转入我院ICU。其中一例已严重休克，血液中几乎找不到红细胞。即用PE治疗，废弃的血浆呈鲜红色，首次置换3500 ml，症状明显好转，连续置换4次，并加血透和血液滤过治疗，患者20天后恢复出院，其余3例均分别置换2～3次恢复出院。
　　4.特发性免疫性溶血：1例，女性，19岁因特发性免疫性溶血所致急性肾功能衰竭，在一般治疗基础上给予腹膜透析及血液透析，20天后肾功能恢复正常。
　　讨论
　　从资料中可见，由于透析液低渗造成溶血，一般早期能发现，除给以高渗氯化钠和输血等对症处理外，应该继续透析治疗，调节体内电解质和渗透压是成功的重要措施。本组除一例免疫性溶血病外全部抢救成功，遗憾的是当时我院还没有开展PE治疗。
　　异型输血的3例，因急性肾功能衰竭仅仅用透析治疗，抢救均没有成功，而另一例加用PE得到恢复。本组重金属中毒4例，透析和血液灌流均不能有效地清除重金属与蛋白结合的大分子物质，虽然患者来我院已第三天，病情严重，而一次PE治疗后病情即趋稳定，显示PE对此有效。PE治疗急性溶血，国内未见报道。Starikov等报道PE能有效清除游离血红蛋白和免疫复合物，使黄疸消退、肝脾缩小。Winkelmann等报道毒蕈引起的免疫性严重溶血，PE治疗取得显著疗效。因此PE是治疗各类溶血的快速、彻底、有效的方法，一旦已经发生急性肾功能衰竭，应该同时进行透析治疗。
  　本组PE置换量按体重的5%～7%或病员血浆颜色、临床症状、血中游离血红蛋白的量而定，输入全血及其他血制品，注意补充钙，防止低钙。目前使用膜式一次血浆置换简单、方便、彻底、安全，在已建立血液透析室的单位完全可以开展，有助提高治疗水平。