完善医院管理明确法律适用

小****1

最近，中华医院管理学会和北京市第一中级人民**邀请京城医疗机构和**人员座谈，探讨医疗**诉讼案件处理的法律适用问题。双方与会人员充分交流了各自对处理医疗**的体会，针对现行法律规定在适用中出现的问题，提出不少有益的见解或建议。双方人员均感到，为使医疗**诉讼处理更加公正，维护医患双方的合法权益，医法人员之间的沟通非常必要！


　　依法行医要树立三个意识
　　《医疗事故处理条例》第五条规定：“医疗机构及其医务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。”这就是我们说的法律意识，要做到这一点，医疗机构及医务人员须牢牢树立三个意识。


　　首先是医院管理人员要有管理责任意识。《医院工作制度》对医院管理有六十多项规定，但不少医院并没有按规定管理到位，如医院改造急诊设施而不安排专科医生殖器班；给病人会诊却无会诊记录；抢救病人使用呼吸机，竟然连续三台无**常使用，造成患者死亡，这些管理不善所引发的医疗**案件，医院无疑是要担责任的。还有患者在住院期间，因医院的检查设备、病房设施存在隐患，出现病人被砸伤、摔伤引发**，这种情况虽不属于医疗事故，但也是医院管理存在的问题，给患者造成损害后果，也要承担相应的民事责任。


　　所以，医院管理者树立责任意识，依照《医院工作制度》管理医疗工作，是非常重要的事情。医院制订的具体措施应落实到科室，落实到人，不能形同虚设。


　　其次，医务人员要树立维护患者权利的意识。
　　《医疗事故处理条例》赋予患者12种权利，如知情同意权、隐私权、被尊重权等。这也是医务人员的12项义务。目前引发**最多的是知情同意权。从法律角度看，患者的知情同意权包括了解权、被告知权、选择权、拒绝权、同意权等。也就是说，患者不但要了解自己的情况，还要有权决定治疗和用药。


　　医务人员应使患者的权利得到实质性的体现，如患者需要做搭桥手术，医生应告知该手术目前有体外循环和非体外循环两种方法，其利弊优劣各有什么，最终由患者决定采用哪一种方法。医生还要对治疗手段的费用充分告知，否则也会引发**。有这样的案例，患者患肝坏死，医院建议实行肝移植手术，患者明确表示无能力承担高额的手术费，医院表示可由医院支付，但未交待术后仍需长期服用抗免疫药物。结果手术后患者因无力支付巨额药费，以医院术前未履行告知义务为由，将医院诉至**，医院败诉。


　　医疗行为的告知是一项非常细致的工作，既然是医生的义务，哪怕工作再忙，责任也不能不履行。**审理这类案件，关键看医生履行告知义务是否到位，是否让患者充分做到了知情，治疗手段是不是患者自主作出的决定。如果这些都非常到位，**一般对患方的诉讼请求是不支持的，反而则是支持的。


　　医务人员要彻底转变观念，因为，现在的医生不仅是以往人们意识里的治病救人的善举施与者，更是医患法律关系中完成、履行医疗合同的参与者，医生与患者的地位是平等的，医生必须尊重患者的权利。


　　第三，医务人员要树立自我保护意识。
　　忠实履行义务，也是医务人员的自我保护。现在不少医生抱怨“好心不得好报”，感觉压力很大。像剖宫产手术一并切掉了产妇有囊肿的卵巢，剖腹探查切除一段有隐患的肠子等，这样的医疗行为，医生的动机是治病救人，但从法律上看，却侵犯了患者的知情同意权：自己身上的东西，自己不能决定取舍吗！所以，医务人员该讲的话一定要讲，必要时履行签字手续。

　　医疗**案件的法律适用
　　目前，医疗**案件的处理比较混乱，主要源于《医疗事故处理条例》的规定和最高**《关于人身损害的司法解释》的规定不尽一致。


　　首先是主体界定混乱。原因是有人把医疗行为称为医疗服务合同，而有人反对这种概念。其实，医疗行为的主体就是医疗机构和患者。患者扩展下来包括继承人、家属、父母、子女。医疗机构扩展开有民办医院、个体医院、乡镇卫生所等，除外都不是医疗事故的主体。


　　其次是客体问题。医疗**的涵盖面很广，包括医师受伤、医院被打砸等情况。但医疗事故案件的客体，只能是医疗行为中发生的人身损害，即患者的健康权和生命权，不包括其他的财产权利。


　　第三是有关举证责任的问题。目前对举证责任倒置仍存在不正确的认识，如患方认为医疗机构有举证责任，就应由医疗机构申请鉴定，而医疗机构坚持不需要鉴定，导致无法认清事故责任。我们认为，处理医疗事故案件进行司法鉴定是错误的做法，必须由医学会进行医疗事故鉴定，应该谁主张谁提起。在双方都不主张的情况下由**提起鉴定。


　　第四是认定医疗事故鉴定的效力。有的**认为医疗事故鉴定是案件定性的惟一证据，是错误的。医疗事故鉴定只是案件的证据之一，案件的证据还包括病历、教科书、学术文章等。审判工作要综合各种证据来认证案件的性质和责任。


　　第五，有关赔偿范围和标准在司法实践中也比较混乱。我们认为，最高**的“司法解释”的规定很明确，即《条例》中有规定的按条例处理。“司法解释”不包括“残疾者生活补助费”，而《条例》中包括这一项，应该按条例处理。《条例》中关于精神抚慰金的规定与“司法解释”不一致，也应按《条例》处理。只是对于《条例》中没有的项目，可以适用“司法解释”。北京市第一中级人民**王农

　　医疗机构观点
　　□空军总医院：法律规定鉴定专家要出庭质证，但由于医疗问题涵盖多个学科，专家出庭只能回答自己专业范围内的问题，容易造成形式上的质证。按规定，鉴定费用应由申请人缴纳，实际上当医院缴纳费用并胜诉后，患方往往不执行判决缴纳费用，造成医院不论胜败都是鉴定费用的承担者，是不公平的。希望以后改为预交鉴定费，判决作出后再退还当事人。医院经常遇到无法举证的问题，如患者就诊时隐瞒以往病史、患者出院后不遵守医嘱、患方拒绝尸解等，希望**不要简单地认定医院举证不能。


　　□{MOD}：目前有关脑瘫患者的赔偿额过高，最多的可达200多万，使医疗机构不堪重负。希望审理此类案件，**应该慎重，避免出现不合理的赔偿过度！有一些问题希望能及时和法官沟通，如医院口头告知患者家属进行尸检，患方拒绝了，而当争议进入诉讼后，有些证据牵涉尸检结果，患方家属否认医生曾告知其进行尸检，该如何认定？对未盖医院公章的复印病历，**如何认定其效力？


　　□协和医院：有的**认为，医疗事故鉴定结论属于医疗事故，就说其效力被认可。但如果未被鉴定为医疗事故的案子，**又认为原告方仍有转换案由的权利。这体现出一种扭曲，其根源是脱离了《条例》的规定。应该认为“医疗事故”一词在民事责任上意义不大，因为无论是否构成医疗事故，医院都要承担赔偿责任。建议在民法上淡化医疗事故的概念，甚至抛弃这个概念。相反，应在卫生行政上强化这个概念，但与《条例》中的概念不同，主要应指医务人员因主观过错所造成的恶性结果在行政上应当承担的责任，包括吊销营业***、给予处分等。现行的医疗事故分级，是依据患者的损害结果来分的，不考虑主观过错的大小。建议在医疗事故分级标准中，加入主观过错的恶性大小因素。


　　□积水潭医院：**对医疗事故鉴定结论进行质证，我们希望这样。鉴定结论是证据之一，但质证的公正程度也应有一些依据，根据这些依据作出结论。法官审理医疗**案件，因为没有足够的医学知识，必须参考鉴定结论。那么，法官能不能也参与到医疗事故鉴定工作中来呢？至于鉴定行业保护问题，在以往提起还可以，《条例》实施后，很少出现能影响鉴定结论的行为。作为法官，有时很难正确理解鉴定结论的表述，影响对医疗行为是否构成因果关系、是否构成过失等进行正确判断。希望法官能正确对待医患关系，正确适用法律，解决医患矛盾。


　　□世纪坛医院：不管是医疗事故、医疗过错，还是医疗**，我们都希望能够依法办事，按程序处理问题。现在**在审判中，能够体恤民情，也能正确对待医学技术，变化非常明显。希望法学专家和法官们经常到医院来，和医务人员面对面地深入交流，增进相互了解，共同把医疗**问题处理好，让医疗工作更好地为社会服务。

　　**方面观点
　　□北京市第一中级**：《条例》第49条规定：“构成医疗事故就赔偿，不构成医疗事故就不赔偿。”医疗过失或医疗差错，是认定医疗行为不属于医疗事故，但仍存在着问题。建议医鉴办鉴定结论中将这些问题说明一下，以免引起歧义。需要说明的是，医疗过失或医疗差错是医院今后工作需要改进的部分，在诉讼中并不一定都要承担民事责任，只是在与患者的不良后果存在因果关系时，需按“司法解释”承担一部分责任。


　　□北京市海淀区**：目前进行医疗事故鉴定的专家普遍缺少法律知识，作出的鉴定没有逻辑方面的分析，如没有死因的医疗事故鉴定，使法官在判案中很难判定因果关系。


　　□北京市宣武区**：审理医疗**诉讼存在一定的困扰，如什么是医疗合同、医疗过错和医疗事故，怎样看待主观病历等。由于法官在专业上受到极大的限制，需要借助鉴定结论，有些医院认为这样不公平。实际上，我们审理这类案件的目标，是让双方在平等的基础上心理上得到平衡。


　　□北京市第一中级**：法官就是裁判人员，既不站在医院一方，也不站在患者一方，是依据事实、证据和法律来进行裁判。对鉴定问题有行业保护是可以理解的，因为医生本身也不想发生差错或事故。在实际发生的诉讼**中，有的是医务人员粗心大意或过于自信造成的，有的是患者的特殊体质所致，还有的是医疗器械或其他的原因，但令我们失望的是，出现了这些错误，有些医疗机构及医务人员往往不能实事求是地正视错误，积极有效地配合**工作，这样是不利于今后改进医疗工作的。


　　□北京市西城区**：以往**处理医疗**案件，同情患者的因素是多的。经过一些案件的处理后，逐渐了解了医疗工作的特点，尤其是要求医生在短时间内对不同的病人都作出准确的判断是很困难的，在审理案件中要考虑到这一点，不能简单地以同情的心理站在患者一方。


　　法官虽然是法律方面的专家，但审理医疗**案件，少不了要依靠鉴定结论。目前患方拒绝进行医疗事故鉴定的现象较多，但有些医院只要认为鉴定没必要，就采取消极的态度，使得**很为难。希望能***相应的规定，对医患双方不配合鉴定的行为加以规范。

摘自《健康报》

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