[爱爱医2010年心血管电生理讲座：星战：临床系列] 一位11岁男孩的胸痛、发热

浅**光

OK，开始了。

原本计划今年1月开讲的，主要是最近几个月以来，升级制作平台和购买正版软件、整合技术，测试性能以及工作繁忙等原因，很少在网上露面。我们的超级制作平台非常令人愉悦，没有其他的，只是出于对自己所学专业的热爱以及对网络略微感点兴趣而已。我不是专业的设计人员，只是一点爱好而已。

由于制作平台的全面升级，一些作品比以前更令人赏心悦目。但由于一些客观原因，在网络上发布的内容，我们会稍后制作出免费精美的PDF供大家下载、学习和使用，另一部分内容暂不对外。相信这些别具一格、精选的资讯对大家的学习和临床工作有所帮助。

警告：sunpic工作室发布的资讯（包括文字、图片、课件、声音文件、视频等）不对外提供豁免权，现仅提供给爱爱医网站。当您**、拷贝、张贴我们制作的作品时，一经发现 ，我们将保留证据，您将面临高额的赔偿。

z****q

顶起来！

浅**光

有些朋友喜欢泡在网上，或浏览网页、或参加讨论，其实，要完全依赖网络对自己的专业知识进行整体加强和提高，其作用是有限的，关键还在于现实的学习。

互联网的信息量巨大，在现在这个时代，我们不是苦于难以获得信息，而是苦于对这些信息进行筛选，大量的信息其实对我们并无帮助，而那些少量的、有用的信息又需要去花时间甄别。身处一个知识[根据相关法规进行屏蔽]的时代，一个人的精力有限，不可能通晓很多领域，也不可能学完您想要 学习的内容，那样只是泛泛而谈，体会不到专业学习的乐趣，也欠缺专业的深度。比如专门研究高血压的学者，他没有多少精力和时间再去深入研究肥厚型心肌病的基因发病机制和临床表型的问题，如此种种。

有人喜欢把大学科的学习和专业学习分离开来，其实，两者并不矛盾，只要协调好两者之间的关系，既能学好大学科，又能突出专业。

学习的过程在于思考，不要急于获得解答。只有通过正确的思考，您才能发现问题的所在，学会思考远比获知答案更为重要。通过自己的一些经历，我发现很多网络讨论其实并不能给人帮助，要么讨论肤浅、要么根本没有解答、要么解答根本就是错误的、要么扭住一些次要细节不放、舍本求末，既花费了时间，又学不到东西。比如一位垂死患者宽大畸形的室性逸搏还在那里讨论这个室性逸博来自右心室或左心室，如果是左心室，来自于心尖或心底，只要认真思考一下，这种讨论实际是不科学的，也对临床工作毫无帮助。所以，网络学习要真正抓住对自己有用的东西，把自己有限的时间用到刀刃上。

建议：以上前言只是个人观点，您有权发表自己的建议，但我不会参加继后的讨论，关于一些概念性的讨论无穷尽，既浪费时间 ，又毫无帮助。以上言论也不针对任何个人或团体，请勿对号入座。谢谢。

浅**光

潮落江平未有风，扁舟共济与君同。
时时引领望天末，何处青山 是越中？
                 ──《渡浙江问舟中人》唐  孟浩然

孟浩然的这一首诗歌，读来心荡神驰，意境顿形高远。北宋文豪苏轼曾这样评价这一首诗“寄至味于淡泊”。

偶尔翻阅一些古诗词的书籍，才了解到，相同的字，古代的发音和现代的发音并不相同，大家都知道古诗强调押韵，有些诗以现代的语调读起来，我们并不觉得押韵，但是古代读音是押韵的。古代的人写诗、填词还要一些配套的参考书，比如官方颁布的韵书和格律之类的。

如果说唐诗是中国文学的一个巅峰，那另一个巅峰就是宋词。大宋朝是一个强调文化的朝代，虽然军事衰弱，但文化和经济都是高度发达的，这些都是随后的明朝和清朝不能比拟的。有些文学家这样认为，中国文化自大宋以后才能称之为中国文化，可见宋朝对中国文化民族性建立的重要地位。

曾经有一首摇滚歌曲，名曰《梦回唐朝》，如果真能穿越时空，散步在古人的庭院里，那道真是一种幸事。

浅**光

一位11岁男孩的胸痛、发热

好了，我们正式开始。

在爱爱医制作的第一个主题是临床系列，这不是心脏电生理方面的内容。其实，在某网站时，我也制作了很多别具一格的临床系列，只不过专业学习时间和精力有限，几乎只是发布了与自己专业有关的资讯，在这里，我准备心脏电生理和临床系列都弄一点，都是我自己制作的东西。其他网站可以抄袭我的创意，但无法输出我制作的效果。我这里准备了很多东西，都是一个集成化的平台制作的，目的：提供形式和内容精良的资讯供大家学习、交流和参考。

我相信大家以后会感到惊叹，会在我们的***里看到其他网站没有的东西，视觉盛筵，总之，我们的***也将有非常nice的医学资讯。

一切源于创意。

y****f

占位置，听阳光兄讲课。

全**活

"学习的过程在于思考，不要急于获得解答。只有通过正确的思考，您才能发现问题的所在，学会思考远比获知答案更为重要."说的太好了,{:1_154:}

浅**光

请大家再稍等一段时间，我在整合资源，清除全部为其他网站制作的带有标记的图片，输出新的图片，还需要一段时间。新的图片效果比原来漂亮、上档次多了。

f****0

阳光版主辛苦了，搬个马扎细心聆听您的精彩讲解。

浅**光

前面讲了那么多，下面我们来学习一个病例，大体感觉这个病例的临床诊断并不难，大家看一看。

一位11岁男孩的胸痛、发热


男，11岁，既往体健，因“发热（40℃）、呕吐、头痛、颈痛和皮疹24小时”就诊。接诊医生给予头孢曲松25mg/Kg治疗性观察后无好转转入上级地区医院。

到达上级医院时，患者神志清楚，无发热，血流动力学稳定，心律60次/分，血压120/70mmHg，呼吸频率18次/分，Glasgow昏迷积分14；颈部强直明显以及广泛分布的非苍白性瘀斑皮疹，但无神经体征，心肺检查无异常发现。采集血培养，静脉注射生理盐水（20ml/kg）＋头孢噻肟（50mg/kg），**（0.15mg/kg）和昂丹司琼（0.05mg/kg）。

浅**光

初始实验室检查显示血红蛋白132g/l（正常范围110～150)，血小板计数288×109/l（150～400），外周血白细胞34.7×109/l（6.0～17.0）（中性粒细胞绝对计数24.3×109/l）。血钠141mmol/l（135～145），血糖5.3mmol/l（3.0～5.4）。C反应蛋白143mg/l（正常＜8mg/l），INR值为2.0（0.8～1.2）。

在到达上级医院90分钟内，患者临床情况急剧恶化，意识水平逐渐降低（Glasgow昏迷积分10），随后给予了气管插管和机械辅助通气。患者被送入ICU病房，静脉给予阿昔洛韦（16mg/kg tid）。头颅CT和脑电图正常。腰椎穿刺因凝血项异常而暂缓，**（0.15mg/kg 每6小时静脉注射）连续使用4天，初始诊断为脑膜炎。正性肌力药物支持没有必要，患者在转院后24小时内拔管。

浅**光

第3天，患者转出ICU病房。停用阿昔洛韦，在全血PCR检测B群脑膜炎奈瑟菌的DNA后持续应用头孢曲松（50mg/kg bid）。血培养阴性。

第5天，患者出现胸膜炎性胸骨后胸痛。无呼吸或血流动力学损害的表现，胸片和心电图正常。复查C反应蛋白34mg/l，外周血白细胞计数18×109/l。

第6天，患者再次出现高热（38.5℃），持续性窦性心动过速（110～115次/分）。临床检查未发现感染灶，患者的临床情况保持稳定。鼻咽部分泌物、尿液、重复血培养阴性。第7天，C反应蛋白167mg/l，但患儿外周血白细胞计数无改变。第8天，患者复查了胸片（图1）。

浅**光

思考问题

1、        这张胸片上两个主要的异常是什么？

2、        患者最可能的诊断是什么？

3、        还有什么检查可以证实诊断以及最佳治疗是什么？

牛****2

“男，11岁，既往体健，因“发热（40℃）、呕吐、头痛、颈痛和皮疹24小时”就诊。接诊医生给予头孢曲松25mg/Kg治疗性观察后无好转转入上级地区医院。貌似“细菌性脑膜炎”而抗生素效果不佳考虑两点：1：疗程不足；2：不对因；前者可排除，后者考虑是否有结核及病毒感染。初始实验室检查显示血红蛋白132g/l（正常范围110～150)，血小板计数288×109/l（150～400），外周血白细胞34.7×109/l（6.0～17.0）（中性粒细胞绝对计数24.3×109/l）。血钠141mmol/l（135～145），血糖5.3mmol/l（3.0～5.4）。C反应蛋白143mg/l（正常＜8mg/l），INR值为2.0（0.8～1.2）。
在到达上级医院90分钟内，患者临床情况急剧恶化，意识水平逐渐降低（Glasgow昏迷积分10），随后给予了气管插管和机械辅助通气。患者被送入ICU病房，静脉给予阿昔洛韦（16mg/kg tid）。头颅CT和脑电图正常。腰椎穿刺因凝血项异常而暂缓，**（0.15mg/kg 每6小时静脉注射）连续使用4天，初始诊断为脑膜炎。正性肌力药物支持没有必要，患者在转院后24小时内拔管。
第3天，患者转出ICU病房。停用阿昔洛韦，在全血PCR检测B群脑膜炎奈瑟菌的DNA后持续应用头孢曲松（50mg/kg bid）。血培养阴性。是否考虑病毒性脑炎
第5天，患者出现胸膜炎性胸骨后胸痛。无呼吸或血流动力学损害的表现，胸片和心电图正常。复查C反应蛋白34mg/l，外周血白细胞计数18×109/l。
第6天，患者再次出现高热（38.5℃），持续性窦性心动过速（110～115次/分）。临床检查未发现感染灶，患者的临床情况保持稳定。鼻咽部分泌物、尿液、重复血培养阴性。第7天，C反应蛋白167mg/l，但患儿外周血白细胞计数无改变。结合第八天胸片心脏扩大，肺部炎症表现，考虑合并病毒性心肌炎、肺炎等症
诊断：1：病毒性脑炎2：病毒性心肌炎3：肺炎
脑脊液病毒抗体滴度测定、心肌活检
治疗上抗病毒＋对症支持治疗，预防并发症
不对之处请楼主及高手指正！

l****1

谢谢分享