一例难忘的脾切除手术

x****8

这一例脾切除手术让我铭记终生。在这里提出来和大家一起讨论。
女性，40岁。既往两次胆道手术，目前诊断肝左右胆管结石，左肝内胆管囊性扩张，脾梗死伴感染，上周一转入我科，当时曾有感染性休克。当时血白蛋白20g，隐性黄疸，大量腹水，伴左侧胸水，贫血76g，凝血酶原活性度64%。予保守对症治疗，希望情况能有所缓解后再行手术，但一周来病情无好转，反复高热，至术前，血红蛋白64g，血白蛋白大约28g。遂紧急剖腹探查，结合术中情况，行脾切除及腹腔引流。
有一个最深刻的印象，就是术中输血（血浆约一半）7200ml。平生从未有如此大量的术中输血，因血流动力学不稳定，几度中断手术。即使到了ICU，查血图的情况也非常糟糕。术中一度血球压积只有10%，而到了ICU时也只有14%。
首先感觉手术时机被耽搁了。既然是到了这样的一个情况才开始手术，那么在这之前的处理就应该存在问题。进腹之后，引流脓液3000ml，腹腔组织高度水肿，我立刻就感到手术的时机被耽搁了。实际上，在刚转入我科的时候，只是脾梗死伴感染，最多只有膈下的脓肿，而并无其他部位的脓肿形成。随着病程的进展，我在查体的时候，就感觉到了脾脏的周界在增大，只是没有确定，还以为本来就这么大，通过减腹水而使脾脏的周界显现了出来而已，其实是已形成脓肿并在不断扩大；到手术开始前我再去查体，发现腹部膨隆，已不能明确地扪及脾脏的周界了，我当时也感到蹊跷，开腹以后，才明白，脓肿已经穿破。我以前并没有遇到过类似的情况，也没有意识到脾梗死会发展这么快，有这么严重的后果。现在回想起来，如果当时就能预测到会有如此糟糕的结局，即刻高度警觉，以最快的时间纠正全身情况，争取在2~3天的时间内行手术，病情的严重程度和术中操作的困难和危险程度也不至于象现在这种情况，而且，术前每天反复的高温也提示腹腔内的感染也会非常地重。
其次是术前准备的问题。术前的准备也不够充分，我只合了血球和血浆各1000ml。在这样的情况下手术，再多一倍也不为过，而且针对其凝血功能不好，并没有备改善凝血功能的血液制品。这些方面的原因也导致了在术中大量出血时，不能及时地做出对策和有效的处理。
再次是手术的问题。很显然，这是一个困难的脾切除手术，在我以前还从没有遇见过，也确实没有经验。腹腔内所有的组织都高度水肿并且将脾脏包裹，脾周组织都水肿挛缩。脾脏实际上并不大，但是其膈面紧紧粘连，尤其在膈下，由于有脓肿形成、脾脏的上级位置很高很后，局部的分离很困难。由于组织高度水肿，局部的血管看不清，所以也不能预先结扎脾动脉。应该说游离脾下及脾前组织还是成功的，在进入到脾上极分离的时候，由于不能很好地暴露，无法在直视下进行分离，所以就直接去用手指进行强行的钝性分离，结果没能找准间隙，实际是从脾实质中进行离断的，结果导致比较厉害的出血，这时候我就试图将脾蒂上止血钳，反而导致了更凶猛的出血，后来检查，才发现是将脾蒂后面的血管损伤了，由于脾膈面的粘连没有分离，出血的位置实际是位于缝隙之间，以至于进行局部的压迫而不能有效地将出血点压住。反复几次，试图将出血压迫后进行分离，但是一旦开始操作，就又开始出血，不能进行下去。最后，是强行将膈面的粘连钝性分离，将脾脏抬起来，再处理脾上极处的脾胃韧带中的胃短血管，将脾蒂基本游离出来之后，确切地上止血钳，才将局面控制住。而且此时发现，最初所上的止血钳并没有到位。但是这时候，由于已经花费了很多的时间，以及创面的不断出血，整个的出血量已经很大了，完全可能并发DIC的可能。也许好在血浆使用较多，最终患者挺了过来。
所以，对于这个患者，在手术操作中的技巧也是非常地重要。在将脾下及脾前组织游离完后，如果分离膈面及脾上极感到困难，而且是在进行了细致的努力之后，这时候就应该从脾门部开始入手，将脾门周围的组织尽可能地游离开，尤其是将脾胃韧带小心地离断（可用止血钳小心地掏），使得脾门部的组织尽可能地少，然后在脾门部上止血钳以控制入脾的血流。利用钝性或锐性分离，快速将脾膈面的粘连分离，创面用纱布压迫，并且继续向上分离。将脾脏向前、向下牵拉，更好地暴露脾上极和脾胃韧带，继续利用钝性或锐性分离，创面用纱布压迫。然后将脾脏拿掉，进一步在直视下确切止血，出血应该是可以控制的。本例在最后时刻就是这么去完成的。
非常地幸运，该例患者术后恢复非常好，术后三天即开始进食，术后10天左右即痊愈出院。

[ 本帖最后由 爱组织 于 2008-3-19 11:32 编辑 ]

k****n

高手啊
病人也**大了

y****g

我也试过一例脾切。病人差点死在手术台上。

z****g

个人感觉这是一个典型的中国传统医师的处理模式或者叫思维模式。
为什么要追求一次性的手术完美呢。
为什么就不考虑既然病情如此危重，都存在严重的感染性休克、贫血、低蛋白、凝血功能异常、以及多次手术的患者，竟没有考虑多次手术的可能性？
为什么不仅做一个简单的引流，解决主要矛盾，等待患者一般状况改善后再二期手术呢。
对于一个脓肿，外科最主要的就是引流，我想此例患者如果考虑分期手术可能会更安全。
其实讨论手术技巧有时并不能改善患者的预后，如果做出的是一个错误的判断，即便手术精湛，也不能改善预后。
这就是为什么现在国外又提出损伤的控制性手术原则。我想这一原则的提出，正是针对危重患者自身的耐受二次打击的能力所决定的。
我想，总结经验教训有时不应该只是片面的考虑是否是手术操作不完美，更应该转变理念，我想一名高明的医生，他对疾病认知、处理的判断力更为宝贵。
举个简单的例子；谁都知道癌症多发转移不能再手术了，为什么呢，因为你的经验和实践判断手术并不能延长患者生命，而并不是你的手术水平高低决定预后。
这个患者是否考虑过先解决主要矛盾，再处理原发病更合理呢。

[ 本帖最后由 zzhwxg 于 2008-2-27 23:19 编辑 ]

大***头

长见识

y***g

:handshake :handshake

一****家

学习了:victory:

L****3

该患者主要问题是不是手术时机选择的不好，早期手术会更好一些，先行引流会不会白蛋白更低。

丹**铭

学习了，知识永远在学习中。

j****8

谢谢楼主分享，学习了。