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本帖最后由 xzp_dragon 于 2018-10-18 10:34 编辑
【导读】老年病不同于一般成年病,老年病既有老年特有的疾病,往往跟人体老化,机能衰退相关,也有中年时期发病,且持续发展到老年期,还有一些属于任何年龄都可以患病的。但无论是中年进展来的,或者是任何年龄都可以罹患的疾病,在老年患者身上,都会有他老年病的特征。本例老人大面积脑梗塞后,继发梗塞后出血,家属和上级医院放弃治疗,回到我们乡镇医院,经过治疗病情好转,并转入专业康复机构,获得良好的预后。
【一般情况】女性,83岁,城镇居民
【主诉】发现意识不清5天
【现病史】5天前晨起床时家人发现患者意识不清,呼之不应,**不睁眼,左侧肢体不能活动,右侧肢体**后可移动,无呼吸困难,无呕吐呕血,立即送入本市中心医院急诊,头CT显示双额叶脑软化灶,脑内多发腔梗,未行静脉溶栓治疗,入住神经重症监护室。因病情无好转,今日复查头CT显示脑出血,遂放弃NICU继续抢救,转来我院。病程中持续意识不清,伴发热,最高37.8℃,四肢均无自主运动,但无肢体抽搐,无呕吐呕血或者咖啡色物,无呼吸困难,无受压部位皮肤破溃。因不能进食目前鼻饲流食,每日6餐,量约200ml。因尿失禁现留置导尿,尿液澄清无血尿。病程前4天大便失禁,但无柏油样便,无脓血便,今日未排便。
10年前突发言语不清,无肢体活动障碍,诊断脑梗塞,予氯吡格雷抗血小板聚集,阿托伐他汀稳定斑块治疗后症状好转。此后间断口服氯吡格雷、立普妥等药物。4年前发作肢体活动不灵,再次诊断脑梗塞,入院治疗后遗留右侧肢体活动差,但生活尚能自理。
因胸闷,心悸诊断心律失常,心房纤颤11年,未进行复律治疗,未规范抗凝治疗。
高血压病史30年,反复头痛、头晕发作,血压最高曾达到240/130mmHg,长期自服降压药(药名剂量不详),此次发病前服“硝苯地平缓释片”,血压控制在180/100mmHg以下。
【既往史】脑膜瘤手术病史11年,术后复查CT无复发。否认糖尿病,冠心病史。氨茶碱过敏。
【查体】
体温T37.8℃;脉搏77次/分;呼吸18次/分;血压140/90mmHg。
眼睑无水肿,巩膜无黄染,口唇无紫绀。浅昏迷,双瞳孔等大同圆,直径约2mm,光反射正常。压眶有反应,口角向左上抽动。双肺呼吸音对称略粗,双肺均可闻及散在湿啰音。心前区无隆起,心浊音界不大,心音强弱不等,心律91次/分,心律绝对不齐,心脏各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软,无胃肠型及蠕动波,无肌紧张。四肢肌张力无增高,左侧肢体**后无运动,右侧肢体**后可见关节移动。双侧肱二三头肌反射减弱,双侧膝腱跟腱反射减弱。双侧巴彬斯基征阳性。颈软无抵抗,克尼格氏征阴性。
【辅助检查】
外院
脑CT:双额叶脑软化灶,脑内多发腔梗,脑白质脱髓鞘,脑萎缩。
腹部CT:肝左叶良性占位,胆囊饱满壁厚内有混杂密度影,双肾囊肿。
肺部CT:双肺坠积改变,伴稍许炎症。
血常规:白细胞计数5.91×109/L,中性81%,红细胞计数4.2×1012/L,血红蛋白140g/L,血小板计数135×109/L。
生化:丙氨酸氨基转移酶19U/L,天冬氨酸氨基转移酶21U/L,尿素5.13mmol/L,肌酐64umol/L。
凝血:凝血酶原时间12.8秒,国际标准化比率0.98,部分凝血活酶时间36.8秒,纤维蛋白原7.04g/L。
心肌酶:C***0.011ng/ml,nt-pro-BNP2200pg/ml,CK146U/L,CKMB33U/L。
本院见图
【初步诊断】
1.脑梗塞(心源性脑栓塞)
2.脑梗塞合并梗塞后出血
3.心律失常 心房纤颤
4.肺内感染
5.肝内占位
6.胆囊结石
【诊治经过】
治疗
1.鼻饲饮食,间断吸氧,心电监测,留置导尿,记24小时出入量。
2.甘露醇,七叶皂苷钠,**,醒脑静,果糖二磷酸等。
3.奥美拉唑,头孢他啶等。
转归
病情稳定,至入院后第6天,意识明显好转,有醒睡周期,可以主动睁眼,有主动活动右侧肢体的意愿,但右侧肢体无运动。到入院第9天,患者有跟家属进行情感交流的表情和举动。转本地专业康复医院继续治疗。
【讨论】
1.患者入院时病情危重,脑梗塞面积大,继发出血,经过治疗病情好转,得益于那几个方面?
2.结合本患者的疾病过程,大体分析一下老年病的特点?
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