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本帖最后由 ww2sxy520 于 2018-2-19 12:43 编辑
一般情况:男性,71岁,农民。 主诉:反复咳痰喘6年,发热、胸闷、心悸20天。 现病史:患者6年前受凉后出现咳嗽、咳痰,咳少量白色粘痰,易咳出,冷空气**后咳嗽剧烈,无咯血、呕血,无盗汗、乏力,无心悸,无恶心、呕吐,在外院就诊给予对症治疗(具体用药及其剂量不详)后症状可有所好转。每逢季节交换及冬春季好发,每次发作持续2月以上,随病情进展,患者逐渐出现胸闷、心悸、气短,活动耐力下降。患者20天前受凉后出现咳嗽、咳痰,可少亮黄色粘稠脓痰,夜间不能平卧,间断发热,自测体温最高可达39.2度,胸闷、气短、心悸,活动后明显,寒战无咯血、呕血,食欲差,自行口服感冒药(具体用药不详)症状不能缓解。 既往史:无高血压、糖尿病病史。 查体:体温38.2°C,脉搏98次/分,呼吸24次/分,血压120/650mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静脉充盈,甲状腺不大,气管无偏移。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿性落音。心前区无隆起,心律齐,心律98次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,P2亢进。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音4次/分。双下水肿。可见杵状指。
结核抗体阴性 ESR 60, CRP 118(均为国际通用单位)
目前患诊断考虑?进一步诊断治疗方案?
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