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病例:
一般情况:男性,63岁,退休。 主诉:咳嗽、咳痰半月,加重伴胸闷、呼吸困难3天。 现病史:患者半月前受凉后出现咳嗽、咳痰,可少量白色粘痰,痰量不多,痰不易咳出,无胸闷、心悸、气短,无咯血、呕血,无发热、盗汗、乏力、胸痛,自行口服感冒药物(具体不详)效果不佳,在附近医院考虑肺部感染给予头孢他定(2.0 ivgtt Q12h)治疗3天,治疗过患者病情进展,咳嗽、咳痰症状加剧,咳较多白色粘痰,痰粘稠,痰不易咳出,伴有胸闷、气短、呼吸困难,不能平卧,无咯血、呕血,无发热、盗汗、乏力、胸痛等不适 既往史:吸烟,吸烟指数500,偶有少量饮。 查体:体温37.6°C,脉搏88次/分,呼吸24次/分,血压120/80mmHg,发育正常,营养一般,神志清楚,精神差,问答切题,查体合作。全身皮肤、黏膜无黄染,浅表淋巴结无肿大。眼睑略水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳、鼻无异常分泌物,口唇甲床紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大,颈软无抵抗,颈静充盈,甲状腺不大,气管无偏移。双侧胸廓对称,胸骨无压痛,无胸壁静脉曲张,双肺叩呈清音,双肺呼吸音粗,双肺可闻湿啰音。心前区无隆起心律齐,心律88次/分,心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹壁静脉无显露,腹肌软,全腹无压痛,无反跳痛,肝区及双肾区无叩击痛,肠鸣音3次/分。双下肢轻度水肿。
入院后: 我BUN、CR、K、Na、Cl、心肌酶谱正常
我院凝血功能:PT、APTT、FIB正常,D二聚体 4.7
血常规:WBC 13.7*10E9'L,N 81%,HGB 158g/L,PLT 357*10E9'L
血尿淀粉酶在正常之范围
心电图:窦性心动过速,ST-T改变
血气:PH 7.43,PCO2 38mmHg,PO2 43mmHg(FIO2 33%) BNP 1600 CRP 119,ESR 78
目前患诊断考虑?进一治疗方案?
分析有理有据积分鲜花赠送啊
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