院前急救知识回眸——（10）常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

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常见急危重症的快速识别要点与处理技巧

一、常见急危重症的范畴
    急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
2、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。
3、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。
4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。
5、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。
7、有生命危险的急危重症五种表现
A.    Asphyxia    窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）
B.    Bleeding    大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）
C.   C1：  Cardiopalmus  心悸  C2 ： Coma    昏迷
D.   Dying (die)   正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8--10分钟）
二、急危重症的快速识别
   要点——生命“八征” （T、P、R、BP，C、A、U、S）
体 温 T （temperature）、脉 搏 P（ pulse）、呼 吸 R （respiration）、血 压 BP（ blood pressure）、神 志 C （consciousness ）、 瞳 孔 A （apple of one's eye）、尿 量 U（ urine）、皮肤粘膜（skin & membrane）。
通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP，C、A、U、S。
1、体温（T）：正常值为 36 ~ 37℃；体温超过 37℃称为发热，低于 35℃称为低体温。
2、脉搏（P）：正常 60--100次/分、有力；同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。
3、呼吸（R）：正常 14 ~ 28次/分、平稳；同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿啰音。
4、血压（BP）：正常收缩压 ＞100 mmHg或平均动脉压 ＞70 mmHg
（平均动脉压＝舒张压 ＋ 1/3脉压差）一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；而舒张压如果超过 90mmHg，则称之为高血压。
5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流，采用格拉斯哥评分≥ 9分；如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；
     各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（**无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。
6、瞳孔（A）：正常直径 3--5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或***中毒，而一大一小为脑疝形成。
7、尿量（U）：正常 ＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
8、皮肤黏膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。
三、急危重症的处理技巧
首先讲一下急危重症的医学专业特点
®     突发性、不可预测，病情难辨多变
®     救命第一，先稳定病情再弄清病因
®     时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗
®     注重器官功能，防止多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：
®     判断、但暂不诊断
®     对症、但暂不对因
®     救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！
患者病情按轻重缓急分为五类
A、可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治        非急诊患者
B、30分钟至1小时予急诊处理                       普通急诊
C、30分钟内急诊检查及急诊处理              暂无生命危险急症
D、5～10分钟内接受病情评估和急救措施         有生命危险急症
E、刻不容缓地立即抢救，心肺复苏                  生命垂危者
A、呼吸困难（Asphyxia）
— 端坐**— 立即开放气道— 给予有效吸氧
B、大出血（Bleeding）
— 立即彻底止血— 建立静脉通路 — 快速补液扩容
C1、心悸（Cardiopalmus）
— 端坐**— 有效吸氧— 建立静脉通路
C2、昏迷（Coma）— 开放气道— 有效吸氧— 建立静脉通路
D、濒死状态（Dying）
—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心肺复苏—电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：
（1）**——仰卧、侧卧或端坐位
（2）开放气道——保持呼吸道畅通
（3）有效吸氧——鼻导管或面罩
（4）建立静脉通路——应通畅可靠
（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）
®     常见的水电酸硷失衡之类型：
水失衡—— 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；
酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒
3、广义的**D“万用”急救流程：适用于任何急危重症——
  A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道
  B.呼吸：给氧 + 人工呼吸   
  C.循环：心脏 + 血管 + 血液
  D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征
万用的急诊施救措施与流程
第一步  判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？开放气道Airway open
如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道
第二步  呼吸Breathing有效吸氧或人工呼吸
第三步  循环Circulation
心脏（心力、心律）  血管（有无出血）血液（量和质）
第四步  评  价Diagnoses（生命八征、心电监护和脉氧饱和度）
4、狭义的**D急救流程：仅适用于心肺复苏——
®     A   判断+气道：徒手开放气道
®     B   呼吸：口对口人工呼吸
®     C   循环：胸外心脏按压
®     D   电击除颤+复苏药物（高级）
5、现场急救“七大”基本技术：
要求医护人员必须人人掌握的基本功，通过长期的模拟训练提高动手能力。具体包括两大类基本操作技能，涉及到心肺复苏有3项，涉及到创伤急救有4项，它们分别是：
（1）基础生命支持（BLS）：有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——a.徒手心肺复苏**
b.电击除颤D（及心电图识别）
c.复苏药物（及气管插管）
（2）基础创伤急救（BTLS）：有关创伤的现场急救基本操作技能共有 4项，称之为外伤的四大急救基本技术—d.止血e.包扎f.固定g.搬运
6、各种支持疗法与高级手段：
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物
通过对所谓生命“八征”（包括 T、P、R、BP，C、A、U、S）的重点体格检查，来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。有关急危重症的处理技巧，请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”，采取最基本的五项急救首要措施，广义和狭义的**D急救流程，现场急救“七大”基本技术，以及各种支持疗法与高级手段。