社区医院病例回顾（49）扁桃体化脓发热，伴有肺间质性炎变

x****n

原标题：爱爱医15周年庆《病例回顾》——（14）扁桃体化脓发热，伴有肺间质性炎变
【一般情况】性别：男  年龄：64  职业：城镇居民
【主诉】反复发热伴咳嗽、咳痰，喘息3天
【现病史】患者于3天来反复出现发冷发热，自测体温39.3-38.6℃，继之咽痛，咳嗽，咳少量黄、白色样粘痰，不易咳出。无胸痛，无咯血及脓臭痰，自服退热药物并于个体诊所输液3天（具体药名不详），效果不佳，今日午后自觉发冷发热，周身酸痛无力，干咳、少痰，气急，自觉症状较前加重，自测体温39.3℃，于家中自服对乙酰胺基酚片1片，出汗后有恶心未呕吐，来我院治疗。近日未去过外地，无家禽接触史，无呼吸困难，无腹痛，腹泻，无意识障碍，无抽搐，无二便失禁，无肢体运动障碍，饮食欠佳，睡眠可，尿便正常。
【既往史】胃病史10年，时有饥饿或进食后时有上腹部疼痛，反酸等不适症状，于1年前查胃镜确诊：“胃溃疡”，药物治疗后症状减轻，偶有上腹痛反酸发作。

【查体】神志清楚，精神尚可。T：39.8℃，P92次/分，R22次/分，BP:150/70mmHg。皮肤及黏膜不苍白。浅表淋巴结未触及肿大。口唇无发绀，咽部充血，双扁体Ⅱ°肿大，有脓苔覆盖。颈部无畸形，颈静脉无怒张。气管居中，甲状腺未触及肿大。双眼球活动自如，无眼震。双瞳孔等大正圆，直径约3.0mm，光反射灵敏。双额纹及鼻唇沟对称。伸舌居中。双肺叩诊音清，呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音。心前区无隆起，无震颤，心界不大，心律92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平软，剑突下轻压痛，无反跳痛。无肌紧张。各关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力Ⅴ级。双Babinski征(-)。颈软，无抵抗，克匿格氏征阴性。


【辅助检查】
心电图:窦性心律，正常。
胸片：左肺中下野间质性炎变。
B 超：肝囊肿，前列腺增大伴钙化。脾、胰腺、双肾未见异常。
化验：
血常规：白细胞 9.1×109/L 中性粒细胞7.52 ×109/L 淋巴细胞 0.91×109/L 中性细胞比率：82.31% 单核细胞：0.56。红细胞3.67×1012/L 血红蛋白 111g/L
肝功能、血脂、肾功能、葡萄糖、心肌酶正常。尿常规正常。

【初步诊断】：
1.急性化脓性扁桃体炎
2.左肺间质性炎变
3.胃溃疡
4.肝囊肿
5.前列腺增大

【治疗】
头孢孟多抗感染，化痰止咳以及茶碱类药物治疗。以及补液、退热治疗。退热并咳喘症状缓解后出院。


【讨论】
1.本例患者发热最大的可能是化脓性扁桃体炎，同时存在的局部肺间质性炎变有没有特殊处置的方法？
2.如何认识肺间质性炎变？弥漫性肺间质炎变和部分肺野肺间质性炎变处置上有不同吗？

a****g

1、化脓性片扁桃体炎同时合并局部肺间质性炎，除抗生素外，可应用激素治疗。2、间质性肺炎肺片、薄层CT可表现为片状磨玻璃样、磨糊小结节样、网格样及蜂窝状阴影。支气管镜灌洗液分析可进一步区分原因，或支气管镜取活组织病理检查或胸腔镜、微创病理确诊。间质性肺炎原因多，首先去除病因如药源性应停用相关药物，感染因素针对病原体治疗、自体免疫性针对病类型给予治疗 。弥漫与部分肺野间质性肺炎均为激素与免疫抑制剂。

a****生

根据楼主提供的信息，试着分析讨论问题：
1.本例患者发热最大的可能是化脓性扁桃体炎，同时存在的局部肺间质性炎变有没有特殊处置的方法？
化脓性扁桃体炎多数为溶血性链球菌，其次为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等，临床上也有混合肺炎支原体感染的报告。患者同时存在的局部肺间质炎症需考虑是否合并肺炎支原体肺炎的可能性，建议查肺炎支原体抗体，如果不是，可以在抗感染的基础上短期加用糖皮质激素治疗。不推荐给予免疫抑制剂。
2.如何认识肺间质性炎变？弥漫性肺间质炎变和部分肺野肺间质性炎变处置上有不同吗？
间质性肺疾病(ILD)是以弥漫性肺实质，肺泡炎症和间质纤维化为病理基本病变，以活动性呼吸困难、X线胸片弥漫性浸润阴影，限制性通气障碍、弥散(DLCO)功能降低和低氧血症为临床表现的不同种类疾病群构成的临床-病理实体的总称。在收集临床病史时，要注意作详细的职业，爱好，用药或毒物接触等过去史询问，现今的治疗应尽可能依据ILD的诊断步骤，区分系因职业或环境为主要诱发因子，以便明确分类，如系全身系统性疾病的肺部表现如慢性感染，反复误咽或恶性肿瘤所致则需采取相应的治疗手段。部分患者发生ILD的病因诊断常较困难，多需经各种实验室及影像学检查，最终可能还需经侵入性肺活检的帮助方能确定。
对这类患者若有可能，尽量判断是否为肉芽肿性即包含结节病、嗜酸性肉芽肿病、或过敏性肺泡炎等，或者是合并胶原血管病的肺部表现或是以肺血管炎为突出表现的血管炎，因为这两类ILD一般说来对糖皮质激素均有良好的治疗反应，应当针对具体病情选用。病因不明或疗效不佳者，可加用免疫抑制剂治疗。
局限性肺间质疾病可能是弥漫性肺间质疾病的较早期表现，也可能继发于其它疾病。应该积极寻找病因，对因治疗的基础上，可短期加用激素治疗。一般不需要免疫抑制剂治疗。
个人浅见。

x****n

关于肺间质病变的认识：
1.对肺间质损害的病理改变，认识甚浅，大约知道以下几点：
a.肺部除了充气空腔部分，以及气管、血管、淋巴管以外的部分，都是肺间质；
b.肺间质的病变是外界物质微粒、细胞毒性因子、免疫细胞、免疫复合物侵入、激活、沉积的结果；
c.肺间质病变可以发生在急性感染、急性变态反应；也可以发生在慢性炎症，慢性瘢痕形成，慢性纤维化过程中。
2.肺间质的损害既能限制气道的舒张，也能阻滞血流的通过，从而阻碍气血交换
3.弥漫性肺间质损害的最终结局将使肺循环效率低下（肺部毛细血管通过效率下降），从而发生肺动脉高压
4.局灶性肺间质性损害则很可能对肺循环、肺通气和换气都影响较小，如果不是进展性过程或者扩展性趋势，将不会产生很大影响。但仍需高度关注和随诊，因为如果局灶性肺间质炎变只是弥漫性间质性炎变的一个过程，那在病理过程进展中，应给予积极干预，至少是密切随诊观察5.肺间质病变的治疗，难度极大，治疗目的往往只是争取使病理损害的可逆部分逆转，控制炎症进程进展，改善症状，提高生存质量。


临床最常见的是与自身免疫性疾病相关的肺泡炎+肺间质纤维化，可以先于自身免疫病出现，也可以在自身免疫病发病数年之后出现。早期常常被当成肺部感染认识。值得注意的是，当诊断为肺间质纤维化时，人们怀疑其可逆性，往往放弃治疗努力。其实早期大部分是肺泡炎和部分纤维化并存，其肺泡炎是完全可以逆转的。被炎症侵袭的肺泡的修复过程就是吸收和纤维化的过程，其恢复正常肺组织还是纤维化取决于坏死的组织碎片是否能够被完全吸收。如果不能，就会被纤维组织取代。所以当肺部出现（间质炎性）损害之后应该尽早进行规范的治疗，以免出现更多的不可逆的纤维化组织，造成肺功能的损害。


本病例患者最后局部肺间质性炎变并没有进行治疗，只是在出院的时候要求患者到专科随访，但这种随访往往不了了之，但是我们还是要叮嘱患者随诊观察，当然也不能吓着患者，毕竟不是所有的局灶性肺间质性炎变都会发展为弥漫性肺间质性炎变。