慢阻肺合并门静脉增宽一例。

旧**迹

            近日收治一位老年人，男性，79岁，退休教师。

             主诉：反复咳嗽咳痰20余年，加重伴喘息10天。

             现病史：患者于入院前20余年前受凉后咳嗽咳痰，于诊所静滴消炎药后减轻，后咳嗽咳痰反复发作，多于冬春交际发作，抗炎后可缓解，后活动耐力逐渐下降，多次于卫生院住院治疗，诊断慢支，肺气肿，院外未用药，10余天前患者咳嗽咳痰加重，伴喘息，为求系统治疗入院。
            患者自发病以来，精神差，进食睡眠差，二遍如常，体重略减轻。

            否认高血压病，糖尿病病史。

             入院查体，消瘦体型，血压120/70毫米汞柱，血氧80%，神志清醒，喘息貌，口唇紫绀，桶状胸，局部扣鼓音，大部分扣过清音，双肺呼吸音弱，可及干湿性啰音，心律108次每分，剑突下心音增强，腹软，无压痛，下肢无水肿。

             辅助检查，心电图窦速，st-t改变，bnp3000多。第二聚体阴性，血气提示二型呼衰，胸部ct提示符合慢支肺气肿，多发肺大泡，腹部彩超提示门静脉增宽。

            目前诊断，慢性支气管炎急性发作
                                 慢性阻塞性肺气肿
                                 慢性肺源性心脏病？
讨论，患者门脉增宽的可能原因，如何进一步检查。

零***度

先考虑肝硬化导致的门脉增宽，从病史，临床表现上来看，先排除由于慢性右心衰导致的淤血性肝硬化。再排除各型肝炎，尤其乙肝丙肝导致。另外下腔静脉有无狭窄？先完善一些常规的检查如血常规，肝功，AFP,病原学检查，腹部CT等。

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患者慢阻肺、肺心病。门脉高压考虑肺心病，慢性心衰，瘀血性肝硬化门脉高压所致。另需除外肝内占位、腹腔占位性病变、门脉血栓、病毒性肝炎肝硬化所致。需查腹部增强CT、肝炎病毒抗体、AFP、三大常规，血凝四项、必要时腹腔血管造影等确诊。

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我想问一下旧日老师，腹部彩超上门静脉及其分支直径具体数值是多少

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门静脉起源于腹腔消化器官、脾等的毛细血管，经逐级汇集最后形成门静脉，是肝脏血液的主要来源。成人的门静脉长约8cm，直径约1.5厘米。


导致门静脉增宽的原因很多：
1.门静脉正常变异：患者无乙肝、酗酒、脂肪肝等肝脏损害病史，彩超可见肝脏包膜完整，大小正常，其内回声均匀，内外胆管无扩张，脾脏、胰腺大小正常，回声均匀，肝功能化验正常。
2.门静脉高压：主要是由各种原因肝硬化引起的阻塞，以致血流淤滞，门静脉压力升高，在中国多是由肝炎肝硬化所致，也可见血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化。病情发展缓慢，其主要的临床表现有：脾脏肿大、腹水、门体侧支循环的形成。不是一种单一的疾病，所有能造成门静脉血流障碍的病变，均能引起门静脉高压症，因此，门静脉高压症病人在临床上往往表现出门静脉高压症和原发病的表现。在我国，造成门静脉高压症的主要原因是肝硬化。在长江流域的大部分地区，多为血吸虫病流行地区，主要是血吸虫病引起的肝硬化；在其他地区主要是肝炎后肝硬化。目前，肝炎后肝硬化所引起的门静脉高压症率有所上升，已成为外科临床工作亟待解决的问题。至于肝外门静脉阻塞。如门静脉主干先天性畸形、门静脉主干血栓形成等，较少见。本患者尽管存在肺心病、BNP明显升高，但患者双下肢无水肿，腹部彩超未提示肝脏、脾脏大小、形态的改变，诊断门脉高压所致门静脉增宽依据不足。
3.布加综合征：肝静脉／肝段下腔静脉阻塞综合征，是指发生在肝脏小叶下静脉以上、右心房入口处以下肝静脉主干和（或）肝段下腔静脉任何性质的阻塞，使肝脏出现肝窦淤血、出血、坏死和纤维化等病理变化，最终导致窦后性门静脉高压症的一组临床综合征。病因常见血栓形成、下腔静脉膜形成或狭窄、血管外压迫、血管腔内赘生物等，其中肝静脉血栓环形成是主要的病因,且明确多种原因导致的循环血液高凝状态是血栓形成的基础。布-加综合征患者的临床表现首先与阻塞部位有关，肝静脉阻塞者主要表现为右上腹腹痛，腹水，肝脏肿大压痛；下腔静脉阻塞者在上述表现的基础上还伴有下肢浮肿、溃疡形成、色素沉着，甚至下肢静脉曲张。布-加综合征的诊断：一般根据典型腹痛、肝脏肿大压痛、顽固性腹水和侧支循环开放等临床表现，结合超声检查对多数患者可提示BCS的诊断。进一步确诊有赖于彩超、MRA及肝活检。

对于这个患者还需要进一步明确：
　　１．追问患者有无血吸虫病疫区居住史．
　　２．检查肝炎病毒标志物，包括甲肝、乙肝、丙肝和丁肝病毒，完善血常规、尿液、粪便、肝功能、AFP、CEA、肝纤维化检查。
　　３．行胃镜检查，明确是否存在食管胃底静脉曲张。必要时进行腹部CT或MRI检查、肝活检

　　若以上检查均为阴性，则门静脉增宽可能是个体变异

个人浅见

旧**迹

肝炎系列均阴性，无血吸虫疫区接触史。

旧**迹

患者入院时肝功能升高2倍，经静点还原型谷胱甘肽针1.2g每日一次保肝治疗后出院时复查已基本恢复正常。