说药事话药理系列之抗心绞痛药物及其药理作用和使用原则

草****医

①硝酸酯类：常用的有硝酸甘油、硝酸异山梨醇(消心痛)及单硝酸异山梨酯(鲁南欣康、长效心痛治)等。药理作用包括扩张静脉，减轻心脏前负荷；减低心室充盈压，使舒张期冠脉灌注阶差增加；松弛血管平滑肌，减低血管张力，缓解侧支及传输血管的痉挛；促进血管壁前列环素(PGI2)生成，抑制血小板释放血栓素A2(TXA2)；降低血压，但可反射性地引起心律轻度增快；冠脉内用药可直接扩张冠状动脉。河南省胸科医院心外科张瑞成

②β肾上腺素能受体阻滞剂：常用的有氨酰心安(阿替洛尔)、美托洛尔(倍他乐克、美多心安)及艾司洛尔等。药理作用包括抑制心肌对交感神经的兴奋及儿茶酚胺的反应，使同等运动水平上心肌耗氧量减小；减慢心律，降低血压及心肌收缩力；使非缺血区阻力血管收缩，血流重新分布，以改善缺血区血液的{MOD}；使舒张期冠脉灌注增加；抑制血小板释放TXA2。

③钙通道阻滞剂：常用的有佩尔地平(尼卡地平)、维拉帕米、地尔硫?(合心爽、合贝爽、恬尔心)及硝苯地平(心痛定、拜尔通)等。药理作用包括降低体循环阻力，扩张静脉，从而减轻心脏负荷；直接抑制冠状动脉平滑肌收缩，使冠脉扩张；减低心室壁张力，增加冠脉灌注；减慢心律，从而降低心肌耗氧量及延长舒张期冠脉灌注；防止缺血前后细胞外钙离子内流，以保护细胞免遭缺氧及再灌注早期损害；抑制血小板聚集，减少TXA2及5-羟色胺的释放；降低心肌收缩力，但某些药物可被血管阻力减低引起的反射{BANNED}感神经兴奋对心肌收缩力的增强作用抵消。

④血小板抑制剂及抗凝剂

阿斯匹林：抑制血小板内环氧化酶乙酰化，使TXA2及PGI2生成减少；还可抑制血小板TXA2释放，从而预防血管收缩及血栓形成。

潘生丁：能抑制血小板腺苷环化酶活性，提高环腺苷酸水平，因而抑制血小板聚集并扩张血管。

右旋糖酐：通过抑制血小板的粘附而发挥抗血栓的作用。

肝素：抑制凝血活酶的形成，防止凝血酶原变为凝血酶；降低凝血酶活性；抑制纤维蛋白的形成；抑制血小板的凝聚和释放功能。

华法林(可密定)：能竞争性地阻断维生素K与肝脏中有关脂蛋白结合，从而抑制肝脏利用维生素K合成凝血酶原及活性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的生成。

⑤活血化淤中药制剂：如保心丸、宽胸丸、苏合香丸、益心复脉颗粒及心通口服液等。

抗心绞痛药物的使用原则如下：

①劳累性心绞痛或其它可引起心肌耗氧量增加所诱发的心绞痛，药物治疗以β受体阻滞剂为主。对稳定型心绞痛，用β受体阻滞剂与血管扩张药联合治疗。对于初发型心绞痛，常采用硝酸酯类、钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂、血小板抑制剂等多种药物联合治疗。对恶化型心绞痛，常采用硝酸酯类及钙通道阻滞剂，心绞痛发作频繁时常持续静脉滴入硝酸甘油。

②自发性心绞痛，治疗药物以钙通道阻滞剂为主。

③对劳累性与自发性心绞痛并存的混合性心绞痛，冠状动脉储备力低、不能耐受日常活动负荷者，临床着重选用β受体阻滞剂。为预防冠状动脉收缩常合用钙通道阻滞剂或硝酸酯类。对冠状动脉储备力尚好，能耐受一般活动的常选用钙通道阻滞剂及硝酸酯类，以预防冠状动脉血流减少所引起的发作，必要时加用β受体阻滞剂。

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抗心绞痛药物治疗的目的是增加冠状动脉血流量及降低心肌需氧量。常用的药物主要有硝酸酯类、β受体阻断药、钙拮抗剂3类。其用药原则如下：
一、先快后缓 心绞痛发作反应暂时性心肌缺血，应快速给药解除症状（常用硝酸甘油舌下含服），避免持久缺血使心肌的代谢功能与电生理进一步失调导致严重后果。通常选用长效制剂维持治疗以减少或防止再发作，且可减少用药次数，还有利于对清晨发作心绞痛时提供保护。
二、掌握用药剂量 不少抗心绞痛药的效应取决于剂量的大小。甚至因剂量不同而产生截然不同的药物效应。如过量静脉注射硝酸甘油可引起小动脉扩张而反射性静脉收缩，血压显著下降，心肌灌注明显降低，心肌缺血恶化，心绞痛加重。剂量的个体差异较大，以达到满意疗效而又不发生较重副作用为最佳剂量。如使用β受体阻断药，休息心律降至55次/分或中度运动后心律增加少于20次/分，为治疗剂量的参考标准。
三、联合用药 单一药物治疗无效时，可考虑联合用药。一、硝酸酯类与β受体阻断药联合，二者作用上有互补性，β受体阻断药可消除或减少硝酸酯类引起的反射性心动过速，而硝酸酯类可消除β受体阻断药所致的心脏扩大，结果使心肌需氧量进一步降低。特别对心功能障碍者有利，但要注意低血压。二、硝酸酯类与钙拮抗剂联合，应与地尔硫卓合用为主。如与硝苯地平合用，可能引起心脏前后负荷的过度减少。三、β受体阻断药与钙拮抗剂联合：β受体阻断药（美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、艾司洛尔、赛利洛尔、醋丁洛尔等）与双氢吡啶类（氨氯地平、尼卡地平、硝苯地平等）联合用药是安全的，但与地尔硫卓或维拉帕米合用一定要注意用药剂量，防止严重的心动过缓及房室传导阻滞与负性肌力作用增强，要十分谨慎。四、三药联合虽然已普遍采用，但迄今仅有很少的研究支持这种治疗方法。因此，可考虑当两种药物联合治疗失败后，更换另两种药物联合治疗。
四、综合治疗以控制病情 调整生活方式消除诱发因素、治疗冠心病易患因素、抗心肌缺血、抗血小板和抗凝治疗等。积极的内科治疗效果不理想时，应考虑经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术。