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垂体腺瘤经鼻蝶窦入路切除临床路径 (2016年版) 一、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径标准住院流程 (一)适用对象 第一诊断为垂体腺瘤(ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2 /D44.3) 行经蝶垂体腺瘤切除术(ICD-9-CM-3:07.61) (二)诊断依据 根据《临床诊疗指南-神经外科 学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社) 1.临床表现:可有 头痛、视力减退、视野缺损、 闭经、泌乳、性功能减退、肢端肥大、Cushing征等。 2.辅助检查: (1)检查视力、视野; (2)1个月内头颅MRI T1、T2平扫加强化(含垂体区放大扫描); (3)头颅CT。 3.实验室检查 (三)治疗方案的选择 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人民卫生出版社) 1.手术:经蝶窦入路垂体瘤切除术。 2.术后酌情行内分泌激素治疗。 3.术后酌情行放射治疗。 (四)标准住院日为10-14天 (五)进入路径标准 1.第一诊断符合ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3垂体腺瘤疾病编码。 2.当患者同时合并其他疾病时,但住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。 (六)术前准备(术前评估)1-4天 1.所必需的检查项目: (1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、血电解质、血糖, 感染性疾病筛查,凝血功能; (2)内分泌检查(可于住院前完成):激素六项(血清卵泡**素、促黄体生成素、催乳素、雌二醇、血清孕酮、血清睾酮),生长激素,葡萄糖抑制实验,IGF-1(其中,生长激素+葡萄糖抑制实验限于肢端肥大症者),甲状腺功能检查(T3、T4、TSH、fT3、fT4),血清皮质醇(8am、5pm、12pm); (3)心电图、胸部X线平片,头颅正侧位X光片。 2.根据患者病情可选择:24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇等。 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机 1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2004〕285号)选择用药; 2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。经鼻蝶窦手术患者术后预防性使用抗菌药物3天; 3.口服强的松 5mg tid×3日(术前垂体功能低下的患者,根据化验结果决定)。 (八)手术日为入院第2-5天 2.手术方式:经蝶窦入路垂体腺瘤切除术; 3.手术内置物: 硬脑膜修补片、止血材料等 4.术中用药:抗菌药物、激素、止血剂、脱水药。 5.输血:视术中情况决定。 6.病理:冰冻(视情况而定),石蜡切片。 (九)术后住院恢复3-7天。 1.必须复查的检查项目:头颅MRI,根据垂体腺瘤类型复查相关激素水平和血电解质。 2.术后常用药:抗菌药物,预防性使用抗 癫痫药物,视病情使用治疗尿崩症状的相应药物。 (十)出院标准。 1.无发热,无脑脊液鼻漏,已拔除鼻腔纱条; 2.尿量正常,需逐渐停用治疗尿崩药物(1-2周减量一次,争取1-1.5月停药); 3.无需要住院处理的并发症和/或合并症。 (十一)变异及原因分析。 1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院时间,增加治疗费用: (1)个别垂体微腺瘤须申请垂体动态强化磁共振检查; (2)Cushing病:需加做大、小剂量**抑制试验;必要时行岩下静脉取血激素测定; (3)生长激素腺瘤:需做葡萄糖抑制试验,查**水平。必要时行喉镜、肠镜检查。 2.手术切除一般作为首选的治疗方法。是否选用内镜,需要根据垂体腺瘤大小、与周围血管及神经关系特点、术者经验和习惯、患者的一般状况等决定; 3.泌乳素腺瘤的治疗,可以先行药物治疗,药物控制无效或不耐受药物者可考虑手术治疗; 4.下列情况可考虑放射治疗:(1)手术后残留;(2)病人体质差或合并有其他系统疾病不能耐受手术者。放射治疗过程中,若出现瘤卒中、视力下降、 失明,应立即停止放射治疗,手术挽救视力; 5.术后激素替代治疗; 6.术后随访,包括症状体征、内分泌学和影像学检查。 二、垂体瘤经鼻蝶入路切除临床路径单 适用对象:第一诊断为垂体腺瘤(ICD-10: C75.1/D09.302/D35.2/D44.3) 行经蝶垂体腺瘤切除术(ICD-9-CM-3:07.61/07.62/07.63) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:10-14天 时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 术前评估 □ 开化验单 □ 初步确定手术方式和日期 | □ 完成术前准备与术前评估,完成术前小结,术前讨论记录,上级医师查房记录 □ 根据患者病情确定手术方案 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 术前有垂体功能低下的患者,需激素替代治疗3天(口服强的松 5mg tid) □ 向患者和家属交代病情,签署手术同意书,自费协议书,输血同意书,委托书 □ 向患者和家属交代围手术期注意事项 | □ 实施手术 □ 完成手术记录 □ 完成术后病程记录 □ 上级医师查房 □ 向患者及家属交代手术过程情况及注意事项 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 激素替代(必要时) 临时医嘱: □ 化验检查(血尿常规,血型,肝肾功能+电解质+血糖,感染性疾病筛查,凝血功能)心电图,胸片 □ 内分泌检查:性激素六项,生长激素,IGF-1(肢端肥大症),甲功五项(T3、T4、TSH、fT3、fT4),血清皮质醇(8am、5pm、12pm) □ 24小时尿游离皮质醇/17-羟皮质类固醇(必要时) □ 请眼科会诊(查视力、视野) □ 头颅正侧位X光片 □ 副鼻窦CT(经鼻蝶入路者) □ 1个月内的头颅磁共振T1,T2平扫加强化 | 长期医嘱: □ 二级护理 □ 饮食(普食/糖尿病饮食/其他) □ 患者既往基础用药 □ 口服强的松 5mg tid×3日(术前垂体功能低下患者) □ 口服抗菌药物(经碟入路) □ 抗菌药物眼液滴鼻 tid×3日(经蝶入路者) 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规明日全麻下行经蝶入路垂体腺瘤切除术 □ 术前禁食水 □ 一次性导尿包 □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱: □ 平卧位(术中无脑脊液漏者平卧1-3天,有脑脊液漏者平卧一周) □ 次日改半流食/其他 □ 氧气吸入,心电监护 □ 记24小时出入量 □ 补液 □ 激素替代:氢化可的松100mg iv Q12h(经蝶) □ 静脉抗菌药物(经碟入路) □ 控制血压和血糖 □ 必要时抑酸治疗(预防应激性溃疡药物) 临时医嘱: □ 抗菌药物(术前0.5小时用) □ 氢化可的松100mg(术中用) □ 镇痛,止吐 □ 查血常规,电解质,血气等,酌情对症处理 □ 治疗尿崩药物(尿崩症状时用) □ 头颅CT: 肿瘤切除情况,除外颅内出血、硬脑膜外血肿等(酌情) □ 其他特殊医嘱 | 主要 护理 工作 | | | | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
时间 | | | | 主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 注意意识状态、体温、尿量等,注意水电解质平衡,予对症处理 □ 注意视力变化 □ 复查头颅MRI,确认肿瘤切除情况 | □ 上级医师查房,观察病情变化 □ 完成常规病历书写 □ 调整激素用量,逐渐减量 □ 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 经蝶手术患者:静脉抗菌药物改口服(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者静脉抗菌药物使用7天 □ 多尿病人每日查电解质,注意水电解质平衡 □ 根据垂体腺瘤类型及临床症状,复查相关激素 | □ 上级医师查房,评估切口愈合情况,有无手术并发症,判断垂体腺瘤切除情况,是否需要进一步放射治疗,能否出院 □ 完成出院记录、病历首页、出院证明等 □ 向患者交代出院注意事项:复诊时间、地点、检查项目、紧急情况时的处理 □ 将“垂体腺瘤随访表”交患者 | 重 点 医 嘱 | 长期医嘱: □ 一级护理 □ 半流食 □ 氢化可的松100mg iv Q12h/或**5-10mg iv Q12h □ 必要时应用抑酸药(预防应激性溃疡) □ 抗菌药物应用3天(经碟手术后) □ 治疗尿崩药物(尿崩症状时使用) □ 控制血压和血糖 临时医嘱: □ 补液:保持出入量平衡 □ 血清皮质醇/ 24h尿游离皮质醇(Cushing病) □ 电解质(尿多者) | 长期医嘱: □ 强的松5mg tid □ 必要时应用抑酸药预防应激性溃疡 □ 经蝶手术无鼻漏停用抗菌药物 □ 治疗尿崩药物(尿崩症状时使用) □ 控制血压和血糖等内科用药(口服) 临时医嘱: □ 经鼻蝶手术患者:拔除鼻腔碘仿纱条(无脑脊液漏者),有脑脊液漏者7-10天拔除 □ 相关激素水平(垂体腺瘤类型) | 出院医嘱: □ 出院带药 □ 激素替代治疗,逐渐减量(酌情) □ 残余肿瘤放射治疗(酌情) □ 术后1个月耳鼻喉科门诊进行鼻内镜检查 | 主要 护理 工作 | | | | 病情 变异 记录 | | | | 护士 签名 | | | | 医师 签名 | | | |
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