当急性冠脉综合征遇到消化道出血怎么办？（原）已总结

旧**迹

               患者男性，62岁，农民。

              主诉：间断胸闷、胸痛5年余，再发加重1天。

              现病史：患者于5余年前劳累后出现胸闷、胸痛，以胸骨后为著，呈烧灼痛，持续数分钟，经经休息或含服“硝酸甘油片”后可缓解，后上述症状反复发作，曾于市人民医院、北京三零一、北京安贞、阜外医院住院治疗，诊断“冠心病、不稳定性心绞痛”口服“阿司匹林肠溶片、辛伐他汀”治疗，症状时有发作，多于走路后发作，持续时间一般小于半小时，含服“硝酸甘油片”可缓解，3年前曾于北京安贞医院完善冠脉造影检查，具体不详，建议搭桥治疗，患者拒绝。现口服“阿司匹林一片日三，立普妥一片晚一，1天前劳累后胸闷、胸痛再发，性质同前，含服硝酸甘油可缓解，但反复发作，为求系统治疗入院。

             患者自发病以来，精神差，进食及睡眠差，近日排黑便，体重无明显变化。
              5天前出现上腹不适，伴黑便，自行停用阿司匹林。

              高血压病史4年，血压最高达200/100毫米汞柱，目前未用药，血压未监测。

              脑梗死病史，遗留左耳听力减退。

             查体：血压150/100毫米汞柱，结膜无明显苍白，双肺呼吸音粗，无罗音，心律75次/分，律齐，未闻及明显杂音，腹软，下肢不肿。

            辅助检查：血常规、肾功能、离子、血糖、心肌酶、凝血四项未见明显异常。入院心电图及动态复查未见明显异常。

           目前诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏
                                 不稳定性心绞痛
                                 心功能Ⅱ级（NYHA）
                            高血压病3级 极高危

         此病例特点：冠心病诊断明确，目前考虑合并消化道出血？此时抗栓药物如何选择？大家讨论一下关于能否适应阿司匹林、波立维、低分子量肝素等抗栓药，及目前治疗方案，及下步处理。

j****y

感谢您的分享！
当急性冠脉综合征遇到消化道出血时抗凝药的应用和选择较为复杂，要看机体出凝血、血小板，消化道出血部位、出血量等各方面情况进行用药，转发一个***给大家作个参考。
　　在临床上，我们往往需要权衡抗栓药物的利弊，比如正在服用抗凝药物的患者出现上消化道出血，我们该如何处理呢？通过下面的病例学习，相信大家会有所收获。
病例介绍
患者，女，78 岁，因「乏力、活动后呼吸困难伴头晕 1 天」入院，患者自诉入院前天晚上解两次黑便，入院当天早晨再次解黑便一次，否认便血或咯血。既往有房颤、高血压和子宫内膜癌病史，曾行子宫切除术。10 年前，患者有胃溃疡上消化道出血病史，当时因颈动脉狭窄正在服用华法林和阿司匹林。
患者吸烟史多年，正在服用的药物包括阿哌沙班 5 mg bid、阿司匹林 81 mg、氨氯地平、阿替洛尔、阿托伐他汀、***、氢**和雷洛昔芬。末次服用阿哌沙班时间为入院前 24 小时。
体格检查发现患者面色苍白，无发热，血压 118/58 mmHg，心律 79 次/分，氧饱和度 100%，胸骨左侧下缘可闻及收缩期柔和杂音，腹软，无肌卫。血常规显示血红蛋白 82 g/L（3 月前血红蛋白为 148 g/L），凝血酶原时间为 16.7 s（参考值 12.3~14.9 s），血肌酐在正常范围内。
治疗上予静滴质子泵抑制剂（PPI），并行食管、胃、十二指肠内镜（EGD）检查，结果显示胃溃疡合并活动性出血，注入肾上腺素并用探针烧灼后成功止血。随后复查血红蛋白 69 g/L，予输注 1u 红细胞，血红蛋白升至 80 g/L。
病例分析
该病例为一例服用抗凝药物过程中出现上消化道出血的病例。新型口服抗凝药物（NOAC）在预防房颤患者卒中和系统性栓塞方面优于维生素 K 拮抗剂的同时，也增加消化道出血发生率，除了阿哌沙班。研究表明，阿哌沙班与华法林相比不增加消化道出血风险。
目前关于消化道出血中使用 NOACs 的指南大多数基于专家意见，需要进一步研究来确定重新开始抗凝治疗的时间。尽管 2.5 mg 阿哌沙班在有效预防血栓形成并发症的同时能更好的减少消化道出血风险，但该剂量适合年龄 80 岁及以上以及体重 60 kg 以下或血肌酐 ≥ 1.5 mg/dl 的患者，病例中的患者不符合标准，故 D 选项错误。
就该患者而言，出血危险因素为胃溃疡，若止血 72 小时之内未再出血，我们可以认为血管相对稳定，因此，胃镜治疗 3 天后恢复抗凝治疗是比较安全的。由于口服抗凝药联合抗血小板药物增加出血风险，而且该患者不存在联合用药适应症，所以应停用阿司匹林减少出血风险，而且停用阿司匹林并不会降低预防栓塞的效果。
对于该患者而言，恢复抗凝治疗最重要的考虑因素就是平衡再出和发生血栓栓塞事件的风险。如果再出血风险高，例如未能发现出血原因，起始出血未能控制或者患者在服用 NOACs 过程中有多次出血事件发生，应考虑左心耳封堵术（E 选项）、射频消融或下腔静脉滤网置入术。由于该患者内镜治疗后无进一步出血，阿司匹林也可以停用，因此暂不需要侵入性治疗。
那么能否使用华法林替代阿哌沙班呢？（C 选项）。华法林与阿哌沙班相比非但不能减少再出血风险，反而增加颅内出血风险，而且患者既往服用华法林过程中出现过消化道出血，因此，C 选项错误。
患者 CHA2DS2-VASc 评分为 5 分，意味着在不抗凝的情况下，年卒中风险为 6.7%。抗凝过程中出现消化道出血可以使用血液制品和抗凝药拮抗剂，而且很少危及生命。
最近一项队列研究表明正在服用维生素 K 拮抗剂、达比加群、利伐沙班、阿司匹林等药物的患者出现消化道出血后恢复抗栓治疗不增加消化道出血再发风险。因此，当消化道出血控制且再出血风险较低时，应在短期内恢复抗凝治疗。故排除 A 选项。
综上，该患者最为合适的治疗方案是停用阿司匹林，并在 48-72 小时之内恢复阿哌沙班 5 mg bid 抗凝治疗。

z****1

该患者根据病史及症状诊断不稳定心绞痛明确，近期出现黑便，建议动态监测血常规，注意血红蛋白变化，同时给予保护胃黏膜及抑酸治疗，因患者心肌酶正常，建议暂时只给予波立维及调血脂治疗，同时给予硝酸酯及β受体阻断剂、合贝爽等辅助治疗，

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冠心病诊断明确，目前考虑合并消化道出血？此时抗栓药物如何选择？大家讨论一下关于能否适应阿司匹林、波立维、低分子量肝素等抗栓药，及目前治疗方案，及下步处理。

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目前诊断1：冠状动脉粥样硬化性心脏
                  不稳定性心绞痛
                   心功能Ⅱ级（NYHA）
                 2 高血压病3级 极高危，3消化道出血：治疗方案：完善相关检查，加强生命征监测，建议动态监测血常规，注意血红蛋白变化，同时给予保护胃黏膜及抑酸治疗，质子泵抑制剂应用，因患者心肌酶正常，建议暂时只给予波立维及调血脂治疗，同时给予硝酸酯及β受体阻断剂、合贝爽等辅助治疗，侍消化道出血症状控制后再行相关处理！

上***论

建议多查几次大便常规加隐血，黑便不一定就是出血。半个月监测1次血常规。接受氯吡格雷治疗过程中抑酸治疗建议使用泮托拉唑。因为其余质子泵抑制剂联合氯吡格雷使用时可能会致氯吡格雷的抗血小板活性降低，从而增加心血管事件发生风险。辅助治疗同时可以考虑服用同时具有止血和活血双向调节作用的中药如三七，当归之类。

s****e

学习了，谢谢老师的分享！

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此消息发自iPhone版诊疗助手

w****0

在2011ESC推荐：1.对于小的出血除非为持续性，一般不需要停药。对于大出血1.若必要的干预不能控制出血，需要中断或中和抗血小板/抗凝治疗，2.若局部干预能完全控制出血，则不必中断，3.中断抗凝治疗血药权衡缺血事件风险。对于既往有消化道出血等高危患者，抗血小板治疗加用PPI预防消化道损伤是有效的，但避免使用奥美拉唑。
针对本患者，患者62岁老年男性，间断胸闷、胸痛已经5年余，曾于北京多家心血管专科医院就诊冠心病诊断明确，并冠脉造影检查，建议搭桥手术【冠脉搭桥手术适应症： 1）左主干病变，狭窄病变大于50％。手术治疗后的平均生存年限为13.3年，药物治疗为6.6年。2）对等同于左主干病变，即左前降支近段及左回旋支近段明显狭窄（≥70％以上）应选择搭桥手术。搭桥手术和药物治疗的平均年限分别为13.1年和6.4年。3）合并糖尿病的两支以上血管病变，尤其是两支血管病变伴有前降支近段狭窄。4）三支或多支血管弥漫性病变，伴有左心功能减退，应行搭桥手术。5）单支血管病变尤其是前降支或右冠状动脉近段长段病变。6）急性心肌梗死伴有心源性休克。7）合并需要外科手术治疗的心脏机械并发症如腱索断裂二尖瓣返流、室间隔穿孔或合并室壁瘤者。8）稳定型心绞痛内科治疗无效，不稳定性心绞痛；心梗后心绞痛；无Q波型心肌梗死。9）部分介入治疗失败或出现肋急性并发症者，如严重的冠脉损伤等。10）搭桥术后心绞痛复发再次搭桥手术。】。尽管患者冠造结果不详，建议患者手术治疗考虑患者冠脉狭窄程度应该大于50%以上，具体狭窄部位、几支血管病变实在是难以进行推测。进行抗凝抗血小板治疗。
患者目前存在的主要问题是抗凝抗血小板治疗期间患者发生消化道出血，同时合并高血压，抗凝治疗和消化道出血的矛盾如何进行解决。个人认为，患者目前已经自行停止阿司匹林，可在口服氯吡格雷的同时加用PPI，注意观察患者血色素、大便潜血动态变化，可行胃镜检查进一步了解患者是否存在消化道溃疡、出血部位，必要时可以在内镜下进行之血，控制消化道出血后评估出血风险，风险消失继续口服阿司匹林+PPI治疗。

个人浅见

a****g

冠心病心病合并上消化道出血，停用对消化道粘膜有损伤的药物，动态观察红细胞、血红蛋白变化，必要时输血。可胃镜检查，发现有活动性出血灶镜下止血，暂停肝素，其化药物如质子泵抑制剂、胃粘膜保护剂、降脂、扩张冠脉等继续应用，另控制病人的血压在合适范围。

旧**迹

今日便常规结果未见明显异常。

旧**迹

问题又来了，为什么冠心病、急性冠脉综合患者使用质子泵抑制剂，一般不使用奥美拉唑呢？

艾*森

长知识。。。

旧**迹

简单总结：患者经上级专家会诊，最终给予波立维抗栓治疗，便常规未见异常，考虑无出血或出血量较少，给予阿司匹林口服、低分子量肝素钙皮下注射抗栓，尽快完善冠脉造影检查，必要时支架、搭桥治疗。患者猝死风险较大。

w****0

氯吡格雷与奥美拉唑联合使用时会降低氯吡格雷对血小板聚集的抑制作用。机制主要考虑氯吡格雷是噻吩吡啶类衍生物，进入体内通过细胞色素酶P450同工酶2C19将其转化为有活性的药物，才能与血小板表面ADP受体结合，是纤维蛋白原无法与糖蛋白GPIIb/IIIa受体结合，抑制血小板聚集。而奥美拉唑可抑制CYP2C19活性，联合使用时共同竞争CYP450同工酶的相同结合位点，导致氯吡格雷抑制血小板作用降低。