杨中华：脑出血早期真的要强化降压吗？

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来源自：心在线网站               编辑：岑聪
　　临床研究证实，高血压可以增加脑出血发生和再发出血的风险，多数脑出血患者发病后即表现为明显的血压升高，为脑出血患者制定适宜的血压管理方案成为临床治疗的重点及难点。6月28日，在2015年天坛国际脑血管病会议上，北京天坛医院神经重症医学科杨中华教授分享了自己的临床经验。

　　一、脑出血早期强化降压治疗的安全性

　　首先，杨中华教授指出，脑出血患者伴随血压增高在临床中极为常见。血压增高虽属于应激反应，但可导致血肿继续扩大，形成活动性脑出血，导致预后不良。研究发现，脑出血患者收缩压每升高10 mmHg，早期神经功能恶化的危险性增加17%，且收缩压水平和死亡/残疾风险呈正相关。控制血压可改善局部水肿，限制早期血肿的扩大。

　　有的临床医师可能会担心控制血压导致脑灌注减少，加重病灶周围的缺血，但越来越多的研究认为，脑出血降压治疗不会降低脑灌注，也不会导致出血病灶周围的缺血。

　　INTERACT1是一项多中心、开放、随机对照试验，旨在评估急性脑出血早期强化降压治疗的安全性和可行性。该研究共纳入404例患者，201例给予指南降压治疗（目标收缩压为180 mmHg），203例给予早期强化降压治疗（目标收缩压为140 mmHg）。结果显示快速强化控制血压，可使血肿减少2～4 ml，转归良好率上升10%～20%，证实急性脑出血早期强化降压治疗是可行的。

　　基于INTERACT1的研究结果，《2010年美国自发性脑出血处理指南》建议，收缩压为150～220 mmHg的患者，收缩压快速降至140 mmHg可能更为安全（Ⅱa，B级推荐）。

　　学者在INTERACT1的基础上进行了深入研究，INTERACT2研究的结果于2013年发布。入组的2839名患者被随机分为强化治疗组（1小时内将收缩压降至140 mmHg以下）和标准降压对照组（收缩压降至180 mmHg以下，且无时间限制）。不良结局的主要指标是90天的mRS评分。研究结果显示，强化治疗组90天的mRS评分更低，且健康相关的生活质量更高，患者在某种程度残疾的情况下仍能保持生活自理。该研究提示，脑出血患者早期强化降压治疗是安全有效的，不增加死亡率及继发性损害，生存者的躯体功能恢复和生活质量均得到改善。同时，从基线资料分析来看，平均血肿为11ml，最大为20ml，提示强化降压可能更适合于小量出血的患者。

　　二、脑出血早期降压药物的选择

　　（一）选择原则

　　脑出血后降压药物的选择应遵循以下4个原则：使用方便；起效快，降压平稳；对颅内压影响不大；不降低重要器官的灌注。

　　（二）常用降压药物

　　杨中华教授介绍，目前脑出血常用的降压药物有乌拉地尔、地尔硫䓬、尼卡地平和艾司洛尔。

　　虽然脑出血的部分患者可出现心律下降，但绝大多数患者交感神经活性增强，常合并心律增快、血压增高，地尔硫䓬可有效降低心律；且许多患者可发生脑心综合征而出现房颤，地尔硫䓬治疗房颤的疗效已获指南推荐。故近年来，地尔硫䓬的运用越来越广泛。

　　此外，有研究显示，地尔硫䓬注射剂与硝酸甘油、尼卡地平相比，其对颅内压变化的影响最小。且静脉地尔硫䓬不会使易缺血血肿周边部位的血流量减少。

　　《非二氢吡啶类钙拮抗剂在心血管疾病中应用的专家建议》中建议，非二氢吡啶类钙拮抗剂适用于单纯高血压合并心律增快、高血压合并冠心病心绞痛、高血压合并室上性快速心律失常、高血压合并CKD等患者。

　　最后，杨中华教授总结道，脑出血患者高血压反应较为常见，越来越多的证据倾向于早期给予积极的降压治疗，尤其是对于小量出血的患者。地尔硫䓬可降低患者交感神经活性，且对颅内压影响相对较小，是一个不错的选择。（岑聪 编辑）

j****y

{MOD}，了解脑出血是否要降压。

y**r

很好的一篇文章，如果能讲的再详细一点就更好了。不过对与降压后内脏血液的灌注量来说，虽然不会明显影响，但是还有一定的影响，最为重要的是，一般这样的患者都有淤血现象，体内微循环阻力大，如果再降低血压就会对微循环造成很大影响，而一个人的健康水平很大程度上取决于微循环的状况，微循环看似小但是无处不在，对身体的影响是非常大的。

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g****g

我们基层医院很难买到这种药，硝酸甘油可引起颅内压增高，我们只能选用口服药物。悲催啊

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