ACS合并卒中患者的抗血小板治疗

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来源自：心在线网站            编辑：岑聪

　　5月8日，2015长安国际心血管病***在古城西安隆重召开。来自哈尔滨医科大学附属第二医院的侯静波教授详细阐述了急性冠脉综合征（ACS）合并卒中患者缺血和出血风险的评估、治疗原则及药物选择等。

　　一、ACS合并卒中患者缺血和出血风险均升高

　　侯静波教授首先介绍，CPACS研究发现约12.3%ACS患者有卒中或TIA病史。而既往有卒中或TIA病史的ACS患者缺血和出血的风险均较高，有研究发现ACS发生卒中者6个月死亡风险是无卒中者的4.3倍。

　　法国一项纳入118万余例患者的研究结果显示，ACS患者2个月内继发缺血性卒中的比例高达68.1%，也由此可见，ACS患者发生继发卒中的类型以缺血性卒中为主。而我国ACS合并卒中的人群中，抗血小板治疗的使用率仅为18.6%。侯静波教授分析其原因，主要是许多临床医生认为，当ACS合并缺血性卒中时，同时给予抗血小板和抗凝治疗，容易引起继发性脑出血，故对抗血小板药物望而却步。

　　二、抗血小板治疗是ACS合并卒中重要的治疗策略

　　CAPRIE研究显示，对既往有缺血性事件史的高危患者，氯吡格雷较阿司匹林显著降低缺血风险达14.9%。对于ESSEN评分≧3的高危患者，氯吡格雷降低卒中复发风险优于阿司匹林。2010年《中国缺血性脑卒中和TIA二级预防指南》指出，"不推荐常规应用双重抗血小板药物，但对于有急性冠脉疾病（如不稳定心绞痛、无Q波心肌梗死）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷和阿司匹林"。2014年AHA/ACC颁布的《NSTE-ACS管理指南》和ESC/EACTS颁布的《血运重建指南》，均推荐对所有ACS患者给予至少12个月的双联抗血小板治疗。循证医学证据表明，抗血小板治疗并不增加卒中史患者的出血风险。

　　三、积极评估出血和缺血风险，优化治疗策略

　　REACH研究显示，既往有卒中/TIA病史的冠脉动脉疾病（CAD）患者较无此既往史者，出血风险显著增高，尤其是出现非致死出血性卒中的风险增加达76%。Gulf RACE-2登记研究显示，ACS继发卒中者，出血风险显著升高。同时，有研究显示既往有卒中史（尤其是卒中史≦1年）的ACS患者颅内出血风险增加。

　　侯静波教授指出，出血的发生受多种危险因素的影响，某些因素不可干预，如高龄、女性、慢性肾病、基线贫血、卒中史、低体重，糖尿病史、高血压史、基线ST段改变等；而有些因素可干预，如抗栓药和抗血小板药物的使用、较大的鞘管、侵入性治疗、手术时间、股动脉或桡动脉介入治疗等；潜在的可干预措施还包括使用依诺肝素、比伐卢定。若要降低缺血风险而不增加出血概率，应从可干预和潜在可干预两个方面进行努力。

　　"ACS合并卒中患者的缺血和出血风险并行，平衡两者的风险应贯穿整个治疗的始终"，侯教授强调，"临床中常用CRUSADE评分来评估出血风险，而判断缺血风险则常用GRACE评分"。

　　在药物选择方面，侯教授介绍了几个相关的临床研究结果及最新指南推荐。CHARISMA研究的亚组分析结果显示，既往有卒中/心肌梗死/症状性PAD的ACS患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗可有效实现临床净获益，同时不增加包括颅内出血在内的严重出血风险。纳入9项随机对照研究的meta分析显示，与普拉格雷和替格瑞洛相比，氯吡格雷在预防卒中方面更具优势，颅内出血的风险更低。

　　2012年ACCF/AHA对《UA和NSTEMI诊疗指南》进行了更新，指出既往有卒中/TIA的患者使用P2Y12受体拮抗剂替格瑞洛需警惕颅内出血的发生风险。

　　而对有脑血管病史的ACS患者，普拉格雷所致颅内出血风险显著高于氯吡格雷，因而，指南明确强调普拉格雷不可用于既往有卒中/TIA的患者。

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