憋气、水肿 [答案后续]

踏**牛

         病例


77岁男性，因"间断心悸、憋气20余天，伴双下肢水肿半月入院。

　　现病史

　　患者20余天前无明显诱因出现心悸、憋气，无发热、咳嗽、咳痰，无胸痛，无头痛，无头晕、视物不清，无烧心、反酸、腹泻，持续约1小时后自行缓解，未就诊。此后无明确诱因间断出现心悸、憋气，活动后可加重，发作时间不确定，每次持续约1小时左右，可自行缓解。夜间间断不可平卧，偶有憋醒、呼吸困难。15天前出现双下肢水肿，心悸、憋气症状同前，仍未就诊。后心悸、憋气、水肿症状较前逐渐加重，遂于4天前就诊于我院，查BNP 2220 pg/mL，心电图示"窦性心律，二度I型房室传导阻滞（AVB）"，考虑为"心力衰竭"，予**利尿、硝酸异山梨酯注射液改善心肌供血等对症支持治疗后，水肿消退，心悸、憋气减轻。为进一步诊治，门诊收入院。

　　既往史

　　高血压病6年，最高血压达150/100 mmHg，未规律服药，血压控制情况不详。

　　【体格检查】

　　T 36.4℃，P 45次/分，R 21次/分，Bp 123/80 mmHg。神清，全身皮肤、巩膜无黄染。桶状胸，叩诊清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音。心界扩大，心律45次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音3次/分。双下肢无水肿。

　　【诊断】

　　入院诊断

　　心力衰竭

　　冠心病？

　　心律失常

　　    二度I型房室传导阻滞

　　高血压病2级（极高危组）

　　【诊疗经过】

　　患者入院后，给予利尿、减轻心脏负荷、改善心肌供血等治疗。患者心力衰竭病因不明，遂完善各项检查以明确病因。

　　实验室检查：① 血常规：WBC 2.80×109/L，NUET 1.75×109/L，RBC 2.49×1012/L，HGB 82 g/L，PLT 97×109/L；② 心肌酶、肌钙蛋白：未见异常。③ 生化全项：ALB 30.9 g/L，CREA 113.9 μmol/L，UA 471.7 μmol/L，余正常范围；蛋白电泳显示β2蛋白明显升高，γ蛋白降低；④ 尿常规+沉渣：U-OB +，蛋白 ++，上皮细胞632.7/ μL；⑤ BNP：2220 pg/mL。

　　辅助检查：① 心电图：窦性心律，二度I型AVB，完全性右束支传导阻滞；② 动态心电图：窦性心律，室性期前收缩，形态四种，有成对发生，室性逸搏，偶发房性期前收缩，一度AVB，二度I型AVB，有2:1下传，完全性心室内传导阻滞；③ 超声心动图：肺动脉高压（重度），右心增大，右室前壁增厚，三尖瓣大量反流，左房稍大，二尖瓣少量反流，主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流（图1）；④ 胸片：两肺纹理重，两肺条索影，心影增大，两肺胸膜肥厚（图2）；⑤ 颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成，右侧锁骨下动脉多发斑块形成；⑥ 肾脏超声：右肾弥漫性病变，双肾囊肿；⑦ 下肢静脉超声：双下肢静脉血流通畅；⑧ 骨盆X线：骨盆骨质未见异常，部分胸椎体形态欠佳，腰椎椎体骨质增生及楔形改变；⑨ 胸部CT：肺气肿，右上肺陈旧性肺结核，右中肺感染？左下肺纤维条索，心脏增大。

　　分析：患者BNP明显增高，心电图提示心律失常，超声心动图提示"肺动脉高压（重度），右心增大，右室前壁增厚"，提示心力衰竭明确。尿蛋白阳性、肌酐升高，提示肾功能受损。血常规提示三系血细胞减少，蛋白电泳显示球蛋白明显增高，提示血液系统疾病。结合患者血生化示球蛋白明显增高，血清蛋白电泳见M带，同时合并肾功能受损、心力衰竭，请血液科会诊，考虑多发性骨髓瘤可能性大。行骨髓穿刺检查，① 骨髓细胞学：骨髓增生活跃，粒红比值18.6:1，片中以骨髓瘤细胞为主，占65.8%，大部分细胞为椭圆形，核仁1个或无，可见双核浆细胞，偶见多核浆细胞。粒红二系增生受抑制，粒系以分叶核细胞为主占1%，成熟红细胞呈缗线状排列。全片镜检一个颗粒巨细胞，可见散在及成堆血小板，片中浆细胞占3%；② 免疫固定电泳：见M成分IgA-κ，IgA定量明显高于正常；③ β2微球蛋白 6.36 mg/L；抗核抗体筛查实验（＜1:100）；IgG 2.9 g/L，IgA 50.2 g/L，IgM 0.17 g/L。

　　骨髓细胞学检查可见骨髓瘤细胞65.8%，血涂片中浆细胞占3%，免疫固定电泳见M成分IgA-κ，IgA定量明显高于正常，肾功能异常，明确诊断为多发性骨髓瘤IgA-κ型III期A，给予MP（左旋苯丙氨酸氮芥+**）化疗方案及对症支持治疗后出院。

问题1：心力衰竭的基本病因？
问题2：心力衰竭诱因?"
问题3：多发性骨髓瘤对心脏的损害？
问题4：多发性骨髓瘤与心力衰竭的关系？
问题5：多发性骨髓瘤合并心力衰竭的原因？
问题6：多发性骨髓瘤合并心力衰竭如何防止？