一例“间断胸痛”患者诊疗中的护理思

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正确的治疗是建立在正确的诊断护理之上，在患者接诊过程中，尤其当面对很多危重症患者时，我们的大脑常常会“短路”，临床思维往往滞于惯性。被动应对式的护理工作模式固然省心，但是，却不是护理临床的可持续发展之路。

临床护士面对一个只有初步诊断、尚未确诊的新入院病人，需要主动跟进的护理工作很多。

病例

患者，男性，36岁，主诉：间断胸痛12小时余，加重1小时。

现病史：患者午饭后无明显诱因出现胸痛，呈持续性钝痛，伴有胸闷、气短，疼痛与**变换无关，深呼吸时胸痛明显，疼痛位于胸骨后，在附近医院就诊行心电图检查提示未见明显异常，给予口服氨酚**片后胸痛症状有所缓解。患者于凌晨1点左右睡觉时再次出现胸痛，呈胸骨后持续性剧烈痛，不能耐受，伴有胸闷、气短。

既往史：既往体健，无慢性疾病病史。

入院查体：体温36.8°C，脉搏108次/分，呼吸24次/分，血压140/90mmHg，神志清楚，精神差，大汗淋漓，轮椅推入病房，问答切题，查体合作。

当下，医生的诊疗思路就是尽快明确诊断，尽快制定治疗方案，跟进下一步的治疗。

患者诊断考虑什么？下一步还需要进行哪些检查？

根据该患者的症状体症考虑：急性心肌梗塞？首先需要排除气胸、主动脉夹层，进一步检查：复查动态心电图、心肌酶谱、心脏彩超、腹主动脉超声、胸片、冠脉造影检查等，急查高敏肌钙蛋白，快速鉴别急性心梗。

责任护士接手患者后，需要做好哪些配合，跟进哪些护理措施？

作为责任护士，对于这样的患者，通过初步评估，其实心理也有了自己的初步判断。诊断是不是急性心肌梗死？需要与之进行鉴别诊断的是主动脉夹层、气胸等疾病。接下来，主管医生肯定会开具相关辅助检查：心电图、心脏彩超、心肌酶谱、胸片等，这些需要入院后进一步完善的辅助检查，将为明确患者诊断，起着举足轻重的作用。护理上除了严密观察病情、要求患者绝对卧床，协助患者进一步检查，及时准确用药，完善辅助检查时有什么注意事项，需要做什么配合？

护理配合

重视护理评估  中国STEMI新指南强调应重视临床评估，STEMI治疗不仅仅是介入治疗或溶栓治疗，对患者的临床评估非常重要。医生的临床评估有自己的侧重点，评估过程包括病史采集（不典型疼痛疼部位、无痛性心梗、心血管病史、出血病史等）与体格检查；护士的护理评估同样也很重要，等同于站在护理的角度，实施护理临床路径，以完善补充医疗工作的不足，是医生诊疗过程的补充，包括患者的既往史、用药史、过敏史、一般资料的采集、护理体检等。记住， 护士的临床观察和护理评估很重要，这些都是为医生下一步诊疗提供方向的重要依据。

快速准确进行标本采集  高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的测定是诊断心梗最为敏感和特异的检验指标。cTn除了协助诊断，还可作为ACS的近期及远期预后指标、指导治疗，从而大大缩短确诊所需时间，进而缩短急诊室停留时间，同时降低治疗花费。患者属于急危重症患者，护士要配合医生的工作，遵医嘱尽快或按时完成患者的实验室标本采样，急查、快出结果，做好患者的危急值报告，为医生诊疗及时传递准确的信息。

动态心电监测  患者一旦入住心内科病房，责任护士就要常规性地为患者连接好心电监护，严密监测生命体征及心电动态变化，尽早开始临床心电监测，以发现恶性心律失常等问题，及时告知医生，跟进相应的救护措施。

跟进辅助检查   责任护士首次接诊患者后，要注意在10分钟内尽快配合医生、辅助检查科室完成床边心电图检查，首次心电图不能确诊时，10~30分钟后再复查。心电图诊断困难者，医护人员需结合临床情况仔细再判断。在完善这些辅助检查过程中，责任护士要注意跟进全程监护，原则上尽量不搬动病人，能在床边完成的尽量在床边完成，不能在床边完成的，护士要注意尽量让病人在能推动的抢救床，或应用搬运带、铲式担架等辅助搬运工具，以保护患者的医疗安全，尽力减轻患者的心脏负荷，确保患者护理安全。

规范专科诊疗

PCI  指南强调应缩短首次医疗接触至开通梗死相关血管的时间，因此护士也应该在公众中普及心肌再灌注治疗知识，以减少其在签署手术知情同意书的犹豫和延误。对于诊断明确的患者，到达医院后尽可能直接送入导管室行PCI。无PCI资质医院应在120分钟内完成转运PCI，预期转运时间超过120分钟时则应尽快溶栓，有PCI设备医院可请有资质医生“转诊”。

配合专科用药     
   患者辅助检查结果陆续出来了，心电图提示：V1-3 ST-T抬高，心肌酶谱CK、CKMB明显升高。该患者考虑“急性心梗”急诊收住心内科，患者确诊后，溶栓治疗？ 抗凝治疗？无论患者采取哪些治疗措施，护士都需要及时、准确地跟进患者的药疗，严格掌握心内科常用药物的剂量、滴速、不良反应，确保患者安全、正确用药。该患者 入院后立即给予溶栓治疗，溶栓治疗后ST-t逐渐回落，病情趋于稳定。
   做好基础护理  患者的基础护理、生活护理，都属于责任护士需要主动、积极落实到位的地方，而不能只会被动执行医嘱。在此，这些都毋庸置疑。

同期开展心理疏导   患者突发心前区剧烈的疼痛，有强烈的濒死感，患者和家属对此可谓是忧心如焚，护理人员要注意跟进入文关怀，嘘寒问暖，密切护患关系；在患方对频繁的辅助检查不解或不愿配合时，护士要注意做通患者和家属的思想工作，说明这些都是诊断依据，是明确患者诊断的重要途径，取得患方的理解和配合。

必要的健康教育  对于疑似急性心梗患者而言，时间就是生命，缩短发病至首次医疗接触的时间，在医疗保护下在医院接受规范的诊疗护理，可明显改善患者的预后。治疗每延迟1小时，患者死亡风险都会明显增加，对急性心梗患者的治疗时间与其预后明显相关，所以责任护士要通过健康教育和宣教使患者及家属了解急性心梗的早期症状、辅助检查的意义；教育患者在发生病情变化后尽早呼救、及时应对处理，以免延误宝贵的治疗时机。

（源自  医学界护理频道）