外伤后急性脑肿胀26例分析

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外伤后急性脑肿胀26例分析



    外伤后急性脑肿胀（PACS）是目前颅脑损伤治疗的难题之一，预后不确定。我科于2000年1月～2003年1月手术治疗26例，现回顾分析如下。


    1 临床资料


    1.1 一般资料 本组26例，男20例，女6例，年龄15～56岁，平均37岁。车祸伤24例，坠落伤2例，受伤至入院时间平均5h。


    1.2 临床表现 26例均呈昏迷状态，GCS评分:3～4分19例，5～6分7例，双侧瞳孔散大21例，单侧散大5例;双侧巴彬斯基征阳性19例，单侧阳性5例。


    1.3 手术方法 采用标准脑外伤大骨瓣开颅术行单侧或双侧开颅，形成大小约14cm×10cm减压骨窗，骨窗位置达颅中窝底，以减轻对脑半轴的压力，先做小切口缓慢放出硬膜下积血，悬吊硬膜，后清除血肿或挫伤失活的脑组织，放置引流管，分层缝合。


    1.4 结果 本组术后4例发生迟发性血肿，3例CT检查后再次手术清除血肿，1例保守治疗。术后随访半年评估疗效，其中治愈3例，重残1例，植物生存2例，死亡20例。


    2 讨论


    PACS可能是颅脑损伤后脑血管自身调节功能丧失所致，其与伤后早期颅内高压有密切关系 ［1］ ，而急剧的颅内压增高引起继发性脑干损害及脑灌注压下降引起广泛的脑缺氧是患者预后不良的主要原因，资料显示其中半数患者颅内压超过40mmHg ［2］ 。PACS的手术治疗价值一直存在较大的争议。但手术行标准大骨瓣外减压是行之有效的方法，其应用于脑肿胀已取得明显疗效 ［3］ ，大骨瓣开颅能充分的止血和对脑干有侧向减压的作用，且切开硬膜后可按术中脑肿胀的程度取颞肌筋膜或帽状腱膜减张缝合，相应扩大硬膜腔达到充分外减压效果，有效地减少减压窗脑组织的嵌顿。而急性脑膨出则是术中最棘手的问题，如何预防和控制术中急性脑膨出是提高PACS手术疗效的关键。低氧血症和低血压是术中急性脑膨出的诱发因素，由于急性脑血管扩张及早期急性脑水肿造成脑缺血缺氧、低氧血症将进一步加重继发性脑损害，故术前重点在于纠正血压及低氧血症，输液扩容，稳定血压。对术中出现的急性脑膨出，应探查同侧或对侧有无血肿，若无血肿或血肿清除后脑膨出仍不能消除，最直接有效的措施为控制动脉收缩压，将其控制在90mmHg左右，或将额极及颞极做适当切除，可逐渐清除术中膨出。术后继续应用甘露醇、速尿脱水的同时，以下治疗对预后有所帮助:（1）呼吸机辅助呼吸过度换气可降低二氧化碳浓度，使脑血管收缩，有效地减轻脑充血和脑肿胀。但时程不应超过24h，因长时程反而使颅内压升高而加重脑肿胀 ［4］ 。（2）亚低温治疗可显著降低重型颅脑损伤患者颅内高压，减轻急性脑充血。所需温度通常为32℃～35℃，根据病情维持2～14天 ［5］ 。（3）**类药物对弥漫性脑肿胀引起的颅内压升高较有效，大剂量硫喷妥钠有轻度降压作用，尤其适用于血压偏高患者 ［6］ 。