口干、眼干3年余，

踏**牛

第一部分：病例资料

患者女，54岁。因“口干、眼干3年余，多关节肿痛伴皮肤结节半年余”就诊我院。3年余前患者出现口干、眼干伴口腔溃疡，外院行唇腺***组织检查示腺泡间多灶性成团淋巴细胞浸润，诊断为“SS”，未特殊治疗。

半年余前出现双膝关节肿痛，外院诊断为“RA”，予来氟米特及甲氨蝶呤治疗好转出院，院外未规律服药。出院后逐渐出现多关节肿痛，逐渐累及双手近端指间关节、掌指关节、双膝、足趾，活动受限，伴晨僵，双手远端指间关节及末端手指皮肤出现多发小结节，伴压痛，外院查RF 49.10 U/ml、抗CCP抗体阴性、ANA颗粒型1:80、抗SSA抗体阳性；皮肤***组织检查示表皮鳞状上皮增生，真皮纤维、血管及组织细胞增生、少量淋巴细胞浸润。

予羟氯喹、甲氨蝶呤、白芍总苷、**治疗，症状缓解不明显。患者自发病以来，精神、饮食、睡眠可，大、小便正常，体质量无减轻。既往高血压及脂肪肝病史。

体格检查：双手远端指间关节及末端手指皮肤多发绿豆大小紫红色实性小结节(见图1)，质韧，有压痛。双侧腕关节、膝关节、踝关节、2~4掌指关节及近端指间关节肿胀，双侧肘关节、膝关节、各掌指关节、2~4近端指间关节、各跖趾关节及2~4近端指间关节压痛，双侧浮髌试验阳性。双肘、双膝关节活动受限，双侧“4”字征阳性。

实验室检查:血常规:血红蛋白104 g/L，尿常规、便常规、肝功能、肾功能未见异常，ESR29mm/1h，D-二聚体0.71 ug/ml，RF 38.5 U/ml，抗CCP抗体阴性，抗突变型瓜氨酸波形蛋白(MCV)抗体阴性，ANA颗粒型1:80，抗SSA抗体阳性。

骨密度示骨质疏松。右足核磁示右足滑膜病变、退行性骨关节病变，第一跖趾关节改变。左腕超声示关节腔滑膜增生、少量积液。唾液流率0ml/15min，泪液分泌试验右眼1mm、左眼1mm。右手指关节伸侧皮肤***组织检查：真皮内大量毛玻璃样单核及多核组织细胞增生（见图2)，免疫组织化学<068(+)工034(+)4肘人（+)、Vimentin(+)、S-100(-)、FX1因子（-)、CK-Pan(-)、HHF35(-)、Ki67(l%)。

第二部分：诊断与讨论

诊断：多中心网状组织细胞增生症，SS，骨质疏松症。

治疗：予阿仑膦酸钠70 mg/周口服，玻璃酸钠、复方倍他米松、重组人Ⅱ型TNF受体-抗体融合蛋白膝关节腔内注射改善局部症状，因应用羟氯喹及来氟米特出现视物模糊，换用甲氨蝶呤10 mg/周控制病情，同时予托珠单抗480mg每月静脉滴注1次，辅以补钙等对症支持治疗。治疗1个月后原有部分结节变平软，关节肿痛较前明显缓解。目前仍在随访中。

讨论

多中心网状组织细胞增生症（MRH)为一种少见的系统性疾病，主要以皮肤、黏膜多发性组织细胞结节和破坏性关节炎为特征，亦可累及其他脏器，出现相应的临床症状。其确切发病机制尚不清楚，各种**导致细胞因子释放而引起组织细胞增殖是该病的特点，MRH组织细胞反应与潜在的自身免疫或肿瘤相关。

该病主要发生于成人，女性多见。本病典型皮损为粉红色或紫红色的半球形坚实丘疹或结节，散在分布，偶可融合，主要分布于面部、手、耳、前臂、肘、头皮、颈和胸部，皮损位于甲皱襞处可排列成“珊瑚珠样”。部分患者黏膜受损，可出现唇舌丘疹、结节或溃疡等。

60%的患者有关节炎表现，表现为弥漫性、对称性、进行性、破坏性多关节炎，可致关节畸形、功能丧失。远端指间关节破坏是该病的显著特征之一。MRH还可累及多个器官和系统，出现间质性肺炎、胸腔积液、巩膜炎、结膜炎、下颌下腺及涎腺黏液囊肿、肌痛、淋巴结及肝脾肿大等。

约30%的病例可伴发恶性肿瘤，但无特异性恶性肿瘤类型的倾向，常在MRH出现2年后发生，一些研究者将MRH归属为副肿瘤综合征，但MRH与癌症并不呈平行过程。

该病确诊依据皮肤病理活检及免疫组织化学染色，其特征性病理改为皮肤或滑膜活检可见大量毛玻璃样的组织细胞和多核巨细胞浸润，免疫组织化学染色显示CD68、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)、溶菌酶、MAC387、人类肺泡巨噬细胞-56、和Cathepsin K阳性，而S-100蛋白、CD1a、Ⅷ为阴性。

在特征性皮损出现已前，本病极易误诊为RA。本病例在行皮肤活检之前一直误诊为RA。主要因为该患者表现为对称性多关节炎，与RA表现相似，且RF阳性。但是该患者缺少RA特异性抗体，如抗CCP抗体、抗MCV抗体等。

此外，患者有口干、眼干病史3年，客观检查提示有口干症和眼干症，抗SSA抗体阳性，唇腺活检提示灶状淋巴细胞浸润，因此干燥综合征诊断明确。干燥综合征易出现RF阳性。

该患者RF低滴度阳性可以用SS解释，而不能作为RA诊断的依据。本病例在发生关节症状的同时，双手远端指间关节及末端手指出现皮肤结节，表现为“珊瑚珠样”皮损，皮肤活检显示真皮内大量毛玻璃样单核及多核组织细胞增生，此为MRH特征性的病理改变，结合免疫组织化学结果，最终诊断为MRH。

文献报道，约15%的MRH患者与自身免疫性疾病有关，包括糖尿病、甲状腺功能减退、PBC、SLE、DM、SS等，可能与体内TNF-a、IL-2、IL-6及IL-12等炎症细胞因子升高从而导致局部活化的巨噬细胞分泌造成系统的炎症反应有关。

MRH关节受累与RA的区别在于：本病受累远端指间关节更多见，RF一般阴性，而关节破坏较RA更重更快，X线表现关节呈痛风样骨侵蚀而非囊实性变，如伴随典型皮疹鉴别较容易。MRH滑膜组织病理特征性表现为大量嗜伊红染色、毛玻璃样胞质的单一核组织细胞及多核巨细胞浸润，而RA滑膜病理则为异常增生形成绒毛突人关节腔、血管翳形成。

对于MRH的治疗国内外尚无循证医学证据，可应用糖皮质激素、细胞毒性药物以及TNF-a拮抗剂等。此外，使用双磷酸盐类可以改善关节及皮损的症状。最近有报道显示IL-6受体拮抗剂可以有效控制MRH。本例患者在应用IL-6受体拮抗剂托珠单抗后关节症状和皮疹明显好转，提示治疗有效，其远期疗效如何尚需要进一步观察。

MRH是一种罕见病，临床医师对本病的认识不足，本病临床表现与类风湿关节炎有较多相似之处，实验室检查无特异性，是本病容易误诊的主要原因，故临床工作中应细致查体，仔细分析鉴别，及时行病理检查，以避免或减少误诊的发生。

l****7

你好，我是中医，现在从事干燥综合症的治疗，根据检查结果，干燥综合症的诊断很明确。不知道该病人激素的用量多少，治疗观察了多长时间，我治疗的病入药用上半个月左右症状有所减轻，半年左右症状基本消失，能出薄薄的舌苔。我们一般是中医药联合治疗。西药选择激素，羟氯喹，帕夫林，中药辩证解毒化瘀生津等。当然激素的用量和撤减很重要。
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x****u

liyanhong1017 发表于 2015-8-12 11:18
你好，我是中医，现在从事干燥综合症的治疗，根据检查结果，干燥综合症的诊断很明确。不知道该病人激素的用 ...

能说说你的思路吗？此病不易治，很棘手，我也怕估名钓誉之辈。

p****2

这个病还真是罕见啊，做风湿科快5年了，还没遇到过呢 ，这次真的好好学习一下了。我们是中医院的风湿科，相对这种比较疑难的病例碰到的很少。