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患者严XX 男 36岁 工厂工人 湖北人在此处务工 主诉:咳嗽咳痰伴发热胸痛2天 现病史:患者2天前因淋雨受凉后出现咳嗽及咳痰,咳嗽为阵发性加剧,无明显规律。咳痰为铁锈色样痰。量不多,较易咳出。伴有胸痛,右侧为主,咳嗽时进一步加重。伴有发热及畏寒,发热高达39摄氏度。无明显恶心及呕吐,无腹痛及腹泻。曾在诊所服用退热药及头孢类抗生素,效果未见明显好转。为求治疗,遂来住院。自患病来,精神稍差,进少量食,大小便正常。 既往史:既往体健,有大叶性肺炎病史,否认“肝炎”“结核”等传染病史,无手术及重大外伤史,无输血史,无药敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,无疫水接触史,无不良嗜好。 家族史:无特殊性遗传病史 体 格 检 查 T 39.2 ℃ P 90次/min R 20次 /min BP120/80mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,急性面容,体检合作。全身皮肤巩膜未见黄染。浅表淋巴结不肿大。头颅五官无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,外耳道无流脓,鼻翼无煽动,唇无法绀,咽稍红,双扁桃体无肿大。颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。双胸廓对称无畸形,呼吸运动自如,双侧语音震颤相等,双肺呼吸音粗,可闻及右下肺固定湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧约0.5cm处,触无震颤。心律90次/min,律齐。各瓣音区无杂音,无心包摩擦音。腹部平坦,柔软,腹壁无静脉曲线,胃肠蠕动波,全腹无压痛,无反跳痛,未触及包块。肋下肝脾未扪及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音隐性。肠鸣音不亢进,胃区无振水声,未闻及血管杂音。外生殖器正常,**无外痔及瘘管。脊柱、四肢无畸形,活动自如,无周围血管征。生理反射存在,病理反射未引出。 辅助检查:胸片示:右下肺炎 入院诊断:大叶性肺炎 入院后治疗方案:退热、补液、抗感染 1、抗生素选择青霉素类,因我院已无青霉素,选择阿莫西林克拉维酸钾进行抗炎。 2、患者高热,选择复方氨基比林退热。但患者因高热容易出汗且胃口欠佳。应注意补液电解质支持。考虑到患者当天饮食较少,补液总量超过1000ml。 目前患者入院第一天,部分检查结果未出,将继续跟踪病情并附上其他化验结果。
总结:患者刚刚入院后,诉咳嗽及咳痰且有高热。反复询问,才2天。且胸片已提示有肺炎。当时疑惑不解。36岁的年轻人肺炎的进展能有这么快? 继续追问,高热,在家测量高有39摄氏度以上。除咳嗽咳痰胸痛发热,并无咽痛、流涕等急性上呼吸道感染典型症状。且胸片已确诊。 回想前两天一直下雨,会不会是淋雨了呢?一问果然是下班之后淋雨后突发此上述症状。继续问咳痰,果真是带有点铁锈色样。书本诚不欺我,如此典型的大叶性肺炎肺炎,从诱因到发展过程进展至临床表现,果真一模一样。 继续追问,患者36岁,大叶性肺炎主要为肺炎链球菌感染,应该是突然免疫力下降?但也不至于啊。患者自诉既往体质也较差。也曾有类似病史。好吧,那还真的是体质不佳免疫力下降引起的肺炎链球菌感染。 难得碰到如此典型的大叶性肺炎,特与大家一并分享。
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