自发性食管破裂的治疗

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胡杨, 赵雍凡, 袁勇, 郑希

四川大学华西医院 610041

        目的 自发性食管破裂又叫boerhaaves综合征，是指呕吐所致食管管腔内压力骤增，致使邻近横膈上的食管侧壁全层纵行撕裂，消化液进入纵隔和胸腔导致的一系列病理生理学改变。其发病率不高，症状常不典型，有时会被误诊为急腹症。且此类患者病情发展迅速，死亡率高，是胸外科高危病种之一。我们希望通过总结10年来四川大学华西医院收治的自发性食管破裂的病例的治疗情况及临床转归，得到食管自发性破裂的最佳治疗方法。

        方法 自2004-2014的十年间：华西医院共收治自发性食管破裂患者共31例，其中胸外科收治29例，消化内科收治2例，我们收集的临床资料包括：性别（全为男性）、年龄、发病到治疗的时间、穿孔方向（纵隔、左胸、右胸）、入院体温、有无呼吸衰竭、入院WBC、ALT、AST、Alb、治疗方式（手术修补、手术切除食管胸内吻合、支架、不治疗）及临床转归（治愈（破口愈合）、失败（破口迁延难愈或死亡））。将患者的临床资料与临床转归进行统计学分析，了解影响患者预后的原因。统计学方法采用t检验和卡方检验。

        结局 传统观念认为食管穿孔时间在24小时以内应该积极手术治疗，超过24小时，则治疗失败的可能性会大大增加，但是否超过24小时后，就不再适合手术治疗了呢？应该选择什么治疗方式最优呢？通过分析我们发现：影响治疗成功与否的因素与我们传统观念中的病程、患者入院时的一般情况（呼吸状态、血糖、肝功能、白细胞等）均无明显相关性。而仅治疗方式与治疗转归有明显的关系。就成功率而论，由低到高排列依次为手术修补（88.24%）、支架（62.50%）、手术切除食管胸内吻合（0%）、不治疗（0%）。对数据进行深入分析我们发现手术修补的患者术后出现再次穿孔的情况为（未穿孔9例（52.94%）、穿孔6例（35.29%）、未证实2例（2例均因术后肺部感染、呼吸衰竭，未来得及证实，构成比11.76%））。再次穿孔与否病程并无明显相关性，而且6例患者虽然术后出现再次穿孔，但均经过保守治疗治愈。提示我们发病到治疗的时间长短并不应该作为是否选择手术治疗的依据。而3例手术切除食管，I期胃代食管胸内吻合的患者均治疗失败，失败原因为术后肺部感染，呼吸衰竭。提示该手术方法对患者创伤过大，并不适合作为此类患者的常规治疗方式。食管内带膜支架的成功率为62.50%，仔细分析治疗失败的3例病例，发现此3例患者的共同特点为脓胸导致肺表面纤维膜形成，肺不张，考虑为食管外脓腔存在导致食管外粘连无法形成，故难以愈合。所以食管内支架对于一般情况极差，无法耐受手术，而引流后肺复张好的患者仍可作为一种不错的选择，但患者若引流后仍存在肺不张，则不推荐选择支架作为常规治疗方法。支架治疗的缺点为治疗时间较长（支架治疗患者住院时间明显较手术治疗患者长）且容易移位。

        结论 食管自发性穿孔死亡率高，处理棘手，只要患者能耐受手术，应积极手术治疗，手术方式首选食管修补，即使修补失败，术后出现食管穿孔，也并不影响患者预后。在患者一般情况极差，无法耐受手术的情况下，支架是可选择的治疗方式，但若患者引流后仍存在肺不张，脓气胸，则支架不是推荐的治疗方案。