马淑梅：ACS并发室性心律失常电风暴治疗要点

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来源：心在线
　　急性冠脉综合征（ACS）导致的死亡病例中，约50%为猝死，而猝死的主要原因为恶性室性心律失常（VA）。因此，对ACS并发VA电风暴的患者，应做到早识别、早处理。2016中国医师协会心血管内科医师分会年会暨2016东北国际心血管病***上，中国医科大学附属盛京医院马淑梅教授为我们阐述了ACS并发VA电风暴的治疗要点。

　　一、ACS并发VA电风暴的基本特点

　　1.定义

　　ACS后电风暴是指24小时内室颤或血流动力学不稳定的室速反复发作≥20次或≥4次/h，通常需要电除颤或电复律终止。绝大多数发生于急性心肌梗死（AMI）后，多见于前降支或右冠状动脉近端闭塞后，也可在血运重建后发生。

　　2.常见的电风暴

　　包括：再灌注VA（如加速性室性自主节律、多源性室早、室速和室颤）、冠脉痉挛所致VA，其中多为室颤，少数为多形性室速或在房室传导阻滞基础上发生尖端扭转型室速，极少数出现单形性室速。

　　3.发生机制

　　①急性心肌缺血、梗死引起心肌代谢与离子变化；②交感神经过度激活，副交感神经张力下降；③心肌结构异常；④再灌注心律失常。

　　4.流行病学特点

　　ACS导致的死亡病例中，50%左右为猝死，猝死的主要原因为恶性VA。

　　二、GRACE全球注册研究结果

　　1.GRACE-1研究

　　ACS后VA的发生率为6.9%，其中室速为1.8%，室颤或心脏骤停为5.1%。根据ACS的不同分型，NSTEMI的VA发生率为4.9%，STEMI为11.7%。55%室颤发生在2天内，死亡率为53%，室颤发生在2天后，死亡率明显增高至81%。

　　2.GRACE-2研究

　　ACS后室颤住院死亡率为67.7%，室速为7.2%，无VA为1.6%；STEMI伴VA的住院死亡风险为不伴VA的9.5倍。发生VA的危险因素包括：老年（≥70岁）、女性、糖尿病、心力衰竭和血运重建史。值得注意的是，住院期间行PCI的患者，总体上可以减少VA的发生。

　　三、ACS后VA电风暴的治疗要点

　　1.治疗原则

　　一旦发现，应尽快电除颤和电复律。对室颤、无脉性室速、多形性室速等患者最重要的是在转复心律后，依照《2015年AHA心肺复苏与心血管急救指南》给予合理的心肺复苏（CPR）治疗进行抢救。而心脏骤停的抢救中，应遵循指南以基础CPR和早除颤为首要，药物治疗为其次的原则。在CPR和除颤后，抢救者可以开始建立静脉通道，并考虑药物治疗。

　　2.药物选择

　　（1）β受体阻滞剂

　　β受体阻滞剂为首选药物，可以逆转离子通道异常，抑制Na+、Ca2+内流及增强K+外流。通过降低心肌耗氧量，预防心肌缺血。同时，逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响，使缺血心肌保持电稳定性。最为重要的是，可抑制交感神经过度激活，降低心律使室颤阈值升高60%~80%，从而起到中枢性抗心律失常的作用。

　　①艾司洛尔

　　起效迅速，负荷剂量为0.5 mg/kg，1min内静脉推注完，随后给予0.05 mg/（kg.min）维持；若无效，4 min后，再次给予静脉负荷量，维持量可递增至0.2 mg/（kg.min）。

　　②酒石酸美托洛尔

　　静脉注射，2.5~5 mg/次，速度为1~2 mg/min，每5 min/次，共3次。15 min后开始口服，25~50 mg/次，每6~12 min/次，共24~48 min。然后，口服50~100 mg/次，2次/日。

　　（2）胺碘酮

　　当β受体阻滞剂无效时可以应用胺碘酮，能有效抑制复发性室速/室颤。胺碘酮也可以和β受体阻滞剂联合用于治疗心室电风暴。另外，对于急性心肌缺血引起再发性或不间断性、多形性室速也推荐应用胺碘酮治疗。

　　血流动力学稳定的快速VA的急性期应用原则是，负荷剂量+静脉滴注维持。静脉负荷量150 mg用5%葡萄糖液稀释，10 min内注入，10~15min后可重复150 mg；随后以1 mg/min静脉维持6h，0.5 mg/min维持18h，第一个24h内用药一般为1200 mg，最高不超过2200 mg。同时，复发或对首剂治疗无反应者，可追加负荷量。需要注意，静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异，但最好不超过3~4天。

　　（3）维拉帕米

　　冠脉痉挛所***风暴的治疗，首选维拉帕米。对无器质心脏病患者，由极短联律间期室性早搏引发的电风暴、电转复率无效、常规治疗室速也无效时，应用维拉帕米可取得良性疗效。建议5～10 mg静脉推注。

　　（4）联合用药

　　联合用药时，注意避免副作用。

　　①联合用药后心动过缓：胺碘酮和β受体阻滞剂联合应用一段时间后，患者可会出现一定程度的心动过缓，是否必须停药或减量，取决于患者的主要矛盾。如果仅心动过缓，而无明显症状，应观察是否诱发心功能不全，同时权衡发生室速和心动过缓的风险、效益比，再决定是否改变用药。

　　②其他：因交感神经过度激活，出现反复室速、室颤需电转复时，可使用异丙酚、**、咪达锉伦等镇静；若患者血液动力学不稳定，可使用IABP、左心室辅助装置、体外膜肺氧合（ECMO）治疗。（记者：潘欢）

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