发现血糖升高10余年

a****生

一般情况：患者，女，74岁，退休干部。
主诉：发现血糖升高10余年。
现病史：患者于10余年前查体发现血糖升高。而间断服用“二甲双胍”治疗。治疗不规律。1年前因感冒到医院输液是发现血糖控制欠佳，随机血糖最高达17.6mmol/L。乃给予“胰岛素”治疗，具体方案不详。出院后改为“诺和灵30R早餐前、晚餐前分别3u皮下注射维持治疗。未按医生要求监测血糖。2周前因发热入区医院，空腹血糖为17.2mmol/L。遂将上述胰岛素（诺和灵30R）剂量调整为早餐前8-10u，午餐前6u，晚餐前4-6u。睡前4u皮下注射。治疗后血糖波动较大，最高仍达到15mmol/L。为系统诊治而转省级医院治疗。
既往史：高血压病30年，冠心病20年，脑梗塞6年，遗留左侧偏瘫。老年痴呆2年。具体用药不详。
个人史无特殊。、家族中其女儿有糖尿病史。余无异常。
查体：T36.5℃   P82次／分   R 22次／分  BP150/80mmHg.发育正常，营养差，慢性病容，神志清，运动性失语，强迫卧位，车接入病房。全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及出血点，腰骶部无褥疮，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发斑白，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无分泌物。鼻腔通气畅，鼻翼无扇动。口唇干燥，无紫绀，口腔黏膜光滑，无龋齿，咽部无充血。双扁桃体无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，叩诊清音，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性啰音。心律82次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，两侧对称，未见胃肠蠕动波，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，未触及包块，叩诊鼓音，腹水征（-），肠鸣音活跃。**及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，各关节无红肿。双下肢无水肿。
神经系统查体：眼底未查。运动性失语。双侧额纹对称，口角右偏，伸舌左偏，无震颤，悬雍垂居中，咽反射无异常，右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性。左侧肌力肌张力正常。

辅助检查：随机血糖：16.7mmol/L。血常规无异常；尿常规：PH：8，WBC2+,尿糖3+，酮体1+，潜血2+。头颅CT示右侧陈旧性脑梗塞。心电图：示窦性心律，左室负荷过重，慢性冠状动脉供血不足。

根据上述提供的信息，请讨论：

1.本例初步诊断是什么？

2.下一步应完善哪些检查？

3.患者存在哪些血糖控制不佳的问题？治疗的难点有哪些？

4.请结合患者具体情况，制定一个合理的治疗方案。

济**想

糖尿病 酮症 高血压 脑梗塞（后遗症期）脑干梗死带排 肺部感染？慢心衰？粗粗看一下，我觉得第一是应该监测血糖前提下调整胰岛素剂量和胰岛素种类,关于胰岛素，我觉得，诺和灵30R，本身不适合目前这样的情况.关于胰岛素，我觉得，诺和灵30R，本身不适合目前这样的情况,本身是应用方便而已,NPH本身是中效胰岛素，持续时间比较长，你这个病例里面每天三次用，这就不对了,你每天三次，那么中效胰岛素，你中午和晚上的，肯定不容易调整剂量,应该对于这样的索性先用短效胰岛素,一般对于这样难控制的，我们可以每天三次短效，或者超短效，每餐前，另外，可以补充一次基础胰岛素的覆盖，可以考虑中效胰岛素或者长效胰岛素,就是每天4次或者5次胰岛素注射的强化方案,尽量少用多种药物吧,其实近年来有一个情况逐渐增多，就是胰岛素抗体，继而导致，血糖更加难以控制,如果你使用过多的药物，导致了自身胰岛素抗体产生，这样的话，可能胰岛素抗体或者受体抗体，一会儿，胰岛素和抗体结合，血糖高了,一会儿胰岛素抗体和胰岛素脱离，游离胰岛素出来，导致胰岛素过量低血糖了,所以我觉得使用药物还是简单一点好,如果你使用过多的药物，导致了自身胰岛素抗体产生，这样的话，可能胰岛素抗体或者受体抗体，这个跟药物有关？我不赞同某些新药,对于amylin 拟似物什么的，我觉得还是以后看情况吧,相对猪胰岛素，基因重组也是新药,我说的是普兰林肽等最新药物,毕竟临床资料少，我觉得先让别人当小白鼠多试用几年,对于比如肠促胰岛素拟似物 incretin mimetics,虽然有上市，但是我觉得目前资料还不够，不宜多来用,我觉得临床上还是加强血糖监测，前提下的胰岛素治疗,药物干脆就是只用短效胰岛素,另外加一次中效或者长效的胰岛素，覆盖空腹基础血糖,要是空腹为主长效就很好，单用也行,关键还是监控血糖，有时候，你过量胰岛素了，也会反应性高血糖,但是我绝对反对，使用预混胰岛素，无论是诺和灵的30R，或者优泌林的70/30,这种只对于血糖控制要求不高的人合适,如果这个病人，因为年纪大不方便，确实可以用，但问题是你血糖控制非常不好,就应该是先用段效胰岛素先琢磨出一个规律,但是不要用二甲双胍，这种病人，你心脏肝脏肾脏功能什么都不好的，一般的口服药物就省省吧,这个病例必须用胰岛素控制血糖，因为看到血尿什么的，肾功能肯定不怎么样,高龄，其他的功能应该不好,目前绝对是胰岛素最安全,血尿都++的，我绝对不敢排除肾功能问题,脑梗塞的患者，不可能只堵塞脑动脉的,心脏功能不用看就不好的,血糖升高10多年，血糖控制不理想的，这个加上血尿2个+,这肾功能估计也够呛,当然看到74岁高领的，我如果遇到了，一般我就捣糨糊,二甲双胍绝对不可以用.转载 厉清 玉蝴蝶老师的分析.

a****生

济铭梦想 发表于 2016-4-12 10:53
糖尿病 酮症 高血压 脑梗塞（后遗症期）脑干梗死带排 肺部感染？慢心衰？粗粗看一下，我觉得第一是应该监测 ...

多谢提供帮助。
病例中诺和灵30R不是一日3次应用，而是每日4次应用的。

y***l

2楼分析的很详细。

a****生

糖尿病是一种终生代谢性疾病,其发病率正随着人民生活水平的提高，人口老龄化，生活方式的改变面迅速增加。大量循证医学已证实，控制血糖在理想水平是控制糖尿病的根本措施，是防止并发症的有效手段。期待更多的医友参与讨论！

a****生

病例小结
老年女性，病史较长，患病初期未得到充分的糖尿病教育，长期治疗不规范，家族中有糖尿病史，发病后长期不进行血糖监测，出现糖尿病并发症(大血管、微血管、周围神经病变)及多种合并疾病(高血压、冠心病、脑梗塞、血管性痴呆)等。患者用药依从性差，与早期糖尿病教育脱节和后来合并多种并发症不无关系。可谓“一旦踏入沼泽地，脱离险地不容易”。因此对于慢病而言，作为全科医生，医学科普宣传很重要，预防很关键。学习了解糖尿病最新指南内容，力争达标，结合患者具体情况，制定个体化治疗方案，指导患者规范治疗是目前首先要做的。慢性病防止，我们任重而道远。