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[病案讨论] 河北邯郸52岁妇女咳嗽病情描述

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1# 楼主
发表于 2015-3-27 09:41 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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(1)咳嗽严重的时间、地点
问:性别?年龄?身高,体重?相对于同龄人,偏胖还是偏瘦?
答:女,52165cm,105公斤,较胖,体质较弱。
问:大约几月发现咳嗽?
答: 200711月曾咳嗽过一次,那次发病持续了一个半月,每天晚上(20点—2点)咳嗽,平均每40分钟咳嗽一次,每次咳嗽15秒左右,咳嗽时整个脑子都疼,每天吃些些甘草片、咳必清和阿莫西林,200712月恢复了。
201310月第一次发病(从这次之后开始有了咳嗽的病根),持续了78个月(20145月)才恢复。病情如下:
201310月发病时全身疼且发烧39度,找大夫看过,诊断为感冒引起,抓些中药吃(中药的药方医生不给,都是医生自己提前抓好的成药)。后来感冒一个星期就好了,咳嗽不见好就又去找那个中医看,还是让继续吃原来的中药;当时也看西医,诊断也是感冒引起的,让多喝白萝卜和红梨水,不见效,做过雾化消炎治疗,还输了15天液,输液药名记不太清,作用是消炎,去痰还开了些药吃有氨嗅索。中医和西医的药一起吃,到20145月不咳嗽了,不知道是哪个药治愈的。
201539日再次发作,发病症状同2013年那一次全身疼且发烧到39度,吃过感康、罗红霉素,养阴清肺丸、氨茶碱药3-4天后感冒有好转可咳嗽不见好。这次咳嗽发病还没去看医生(因为腿疼,活动不方便)。
    现在每天咳嗽的状况为:白天咳嗽(720点)的频率平均为90120分钟一次,每次咳嗽平均30秒至一分钟左右;前半夜(20点—次日2点)咳嗽频率为30分钟至60分钟一次,每次持续时间30秒至一分钟左右,开始咳嗽时有想喘的感觉,咳嗽时嗓子有鸣叫声,不能平躺;后半夜(2点—7点)咳嗽频率为120150分钟一次,每次咳嗽约20秒左右,咳嗽时没有全身抽筋式疼痛头痛的状况。
2015318日开始每天晚上会拿温水袋放在脖子上,咳嗽频率有所下降,约4560分钟一次,咳嗽持续时间约15秒。
问:大约几月会严重?
答:冬季会严重,每天刚开始咳嗽是有想喘的感觉,后期就没有想喘的感觉了。
问:发病时,在哪个城市?此前是否一直在这个城市?
答:河北邯郸,常年在此居住生活。
问:得咳嗽期间,家里或者办公室开空调吗?分别开多久?温度设定为多少?晚上睡觉开空调吗?开多久?
答:冬天家里暖气供热比较足,但去年十月咳嗽严重过一段时间。
问:得咳嗽期间,晚上睡觉是穿什么睡?有凉席吗?是麻将块的还是草席还是其他?
答:晚上睡觉穿秋衣秋裤,夏天有凉席,藤席(草席)。
问:如果是女士,夏天穿裙子吗?到几月份才开始换成长裤?
答:**裙子。
问:家里或者幼儿园开空调吗?分别开多久?温度设定为多少?晚上睡觉开空调吗?
答:夏天在
问:什么时间,到哪个医院看过,医生的建议或者把病历单拍个照片,给开了什么药,您给娃用了哪些药,用了多久,效果如何等等。可以把病历拍照附在此处。
答:拍CT显示肺部无异样,做过雾化消炎治疗。医生怀疑是感冒引起的!
(2)求医问药的经历
  问:什么时间,到哪个医院看过,医生的建议或者把病历单拍个照片,给开了什么药,您用了哪些药,用了多久,效果如何等等。可以把病历拍照附在此处。
答:
时间
医院
药方及服用情况(建议将药方拍照)照片请保存为jpg格式,每张照片不要超过300k
服用了多久,效果如何?
2013.12
当地中医
医生不给药方,就在医生那拿成药药。
服药7个月,效果不是很好。
2013.12
冀中能源峰峰集团总医院
阿奇霉素,罗红霉素分散片,橘梗片,养阴清肺丸,氨茶碱
服药7个半月,效果不是很好。
2015.3
自己经验用药
养阴清肺丸、甘草片(口含)桔梗止咳片
服药半个月,未见好转

(3)饮食习惯与饭量
  问:一日三餐,都吃啥?越具体越好,有啥偏好?三餐以外,还吃啥喝啥?冰激凌之类的冷食常吃吗?相对于同龄人,饭量偏大还是偏小?
  答:
早饭
不吃饭
午饭
面条
晚饭
粥类
零食?
梨,香蕉,红薯,枣、西红柿
冰激凌、冰糕?
不吃
饭量?
正常
水果?
梨,香蕉,枣

(4)作息习惯
问:几点睡觉,几点起床?睡眠质量如何?
答:二十点睡觉,六点半起床,睡眠质量不太好。
(5)舌苔照片
照片旁边写清拍照日期,只需舌苔的即可。拍照时注意不要在灯光下拍,以免有偏色。
日期
照片(照片请保存为jpg格式,每张照片不要超过300k
2015/3/16
2015/3/25

(6)大便情况
问:大便的频率(几天一次或者一天几次)?大便是硬还是稀?或者直接上一张近期大便的照片也可。
答:一天一次,条状
         
(7)方子
    同仁堂的通宣理肺丸即可
(8)服药反馈
2015322日开始服用通宣理肺丸早晚二次,一次二丸,第一天服用后,还是咳嗽,效果不明显,晚上大约3点脑子右侧疼,起来喝了点水不疼了,第二天中午睡时又脑子右侧疼,起来喝了点水不疼了,下午也没头疼,但是第二天咳嗽明显好转、白天咳嗽了三次、晚上基本上也就咳嗽了三次,三次时间都不超过10秒,到第三,第四天基本上就不咳嗽了偶尔咳嗽一二下,还是口干。

2# 沙发
发表于 2015-3-28 18:24 | 只看该作者
邯郸市属重霾区,至冬则天无日月,视百米如隔纱。我生活在这个重灾区,深知污染的害处。去冬以来,外感咳嗽多多。这是环境因素造成的。
就个案,体重肥胖,痰湿不免。建议二陈汤加止嗽散加三拗汤。
如果吃着降压药依那普利,就要换药,我治过几例,深有体会。
3# 板凳
发表于 2015-3-28 23:16 | 只看该作者
舌前部少苔,说明肺阴津虚损,舌中部苔黄腻说明脾胃有湿热。治疗首当润肺止咳为主,兼健脾化痰湿。
4
发表于 2015-3-28 23:34 | 只看该作者
先贤说:诸气上逆皆属于火,都热成这样了,还能用宣发之剂,将热向上攻吗?
5
发表于 2016-4-2 22:25 | 只看该作者
西药吃的太多不起啥作用了,可以试试我的川贝枇杷膏,自制的。
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