外科手术基本技能——打结

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打结是外科手术中十分重要的技术，术中止血与缝合都离不开结扎，可以说它贯穿在外科操作的全程，是最基本的操作之一。结扎是否牢固可靠，与打结的方**确、熟练与否有关。打结的速度与质量不仅与手术时间的长短有关，而且影响整个手术质量及病人的预后。质量不高的结或不正确的结，可粗暴的牵拉组织，尤其是精细手术及涉及血管外科时，可导致结扎不稳妥不可靠，术后线结滑脱和松结引起出血、继发感染及消化液泻漏等，甚至可危急病人的生命安全。因此手术者必须正确，熟练地掌握外科打结技术。
现代外科技术，许多操作已有不少的演变和更新，就外科打结而言，如消化管的钉合，皮肤钉合、创可贴合、血管出血的钛夹止血等，省去了不少打结操作。尽管在特殊情况下采取这些局限性的固定技术十分有效，但仍无法完全取代传统打结。各种结扎，临床上采用丝线结扎最多，其主要原因是丝线柔韧性高，质软、拉力好，操作方便，不易滑脱，组织反应轻，能耐高温消毒、价廉、来源易。操作所用丝线的粗细，要以张力足够而又遗留异物最少为原则。
为避免给患者带来不必要的痛苦和负担，练好打结的基本功非常重要。各种方法各有优缺点，术中根据结扎部位灵活使用。下面就介绍一些常用打结的方法与技巧：1[size=1em]打结递线术中打结递线一般有手递线法和器械递线法两种，如图。

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[size=1em]递线后根据结扎线的两端是否交叉而分为交叉递线和非交叉递线。对于交叉递线来说，第一个单结为右手示指结，作结后双手可直接拉紧结扎线，无需再作交叉；如果是非交叉递线，第一个单结为右手中指结，作结后双手需交叉以后才能拉紧结扎线。
2[size=1em]结的种类常用的有方结、三迭结合外科结三种：

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（1）单结（half hitch）：是外科结扣的基本组成部分，易松脱、解开，仅用于暂时阻断，如胆囊逆行切除暂时阻断胆囊管，而永久结扎时不能单独使用单结。
（2）方结（平结）（square knot）：由方向相反的两个单结组成，为手术中最常用的结扎方式。其特点是结扎线来回交错，着力均匀，打成后愈拉愈紧，不会松开或脱落，因而牢固可靠。用于结扎小血管和各种组织缝合的打结。
（3）三迭结（三重结、加强结）（t**le knot/extra half hitch on reef knot）：是在方结的基础上再加上一个单结，共三个结，第三个结合第一个结的方向相同。以加强结扎线间的摩擦力，防止线松散滑脱，因而牢固可靠，常用于有张力的缝合、大血管、瘤蒂的结扎或羊肠线、尼龙线等的打结。注意第一结必须保持缚紧状态。缺点为遗留在组织中的结扎线较多。
（4）外科结（surgical knot）：第一个结的线圈绕两次，使接触面扩大，摩擦面增加，打第二个结时不易滑脱和松散，比较牢固可靠，可用于结扎大血管。因打结比较麻烦及费时，用的少。
以下为不宜于手术中采用的结：
（5）假结（顺结、十字结）（false knot/granny knot）：为两个方向相同（两道动作相同）的单结，其张力仅为方结的1/10，结扎后易自行松散、滑脱。
（6）滑结（sliding knot/slip knot）：二个单结的形式与方结相同，但由于在打结的过程中将其中一个线头拉紧，只用了另一个线头打结所造成。此结打后易滑脱。改变拉线力量分布及方向即可避免。
（7）松结：即第一个结或第二个结松弛，未扎紧而不牢固。3[size=1em]打结的方法

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（1）单手打结法（one-hand technique）：常用，简便迅速。左右手均可作结。术中应用最广泛，应重点掌握和练习。

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（2）双手打结法(two-hand technique0：分别以左右手用相同的方法打成两个交叉结，对深部或组织张力较大的缝合结扎较为方便可靠。适于作外科结。但较繁琐浪费时间。

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（3）器械打结法（持钳打结法instrument tie）：一般左手捏住缝合针线一段，右手拿持针器或血管钳打结，用于连续缝合、深部操作、线头较短以及一些精细手术时。此种方法不影响视野、节省时间，缺点是缝合有张力时不易扎紧。

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（4）深洞打结(deep tie)：盆腔深部常用，不论用手或止血钳，在第一道线结起后，将一线拉紧，用另一手将线结推下，同样以相反方向结扎第二个线结。

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4[size=1em]注意事项（1）结扎之前，需将束线在生理盐水中浸湿，然后再进行结扎，以增加线的重量，便于操作，并增加摩擦力，使线结牢固。
（2）打结时，每个方结的第一个单结与第二个单结方向不能相同，否则就成假结，容易滑脱。两手用力应均匀，否则亦可成为滑结，应避免。深部打结时用一个手指按压线结附近，逐渐拉紧，要求两手用力点与结扎点成一直线。即三点一线，不可成角或向上提起，否则易组织撕脱或线结松脱。

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（3）打结时，每一个单结打完后线结不能有缠绕，否则，应交叉调整位置，如有缠绕，打结后稍用力丝线容易断裂。
（4）打结时，用力应缓慢均匀，两手的距离不宜离线结太远，否则均易将线扯断或未扎紧而滑脱。
（5）遇张力大的组织结扎时，往往打第二结时第一结扣已松开，此时可在收紧第一结扣以后，助手用一把无齿镊或血管钳夹住结扣（线不松动但不扣紧，以免伤线），待第二结扣收紧时再移除器械。

（6）正确的剪线方法是：术者结扎完毕后，将双线尾并拢提起，助手将线剪微张，顺线尾向下滑至线结上端，再把剪刀略倾斜，将线剪断，留存线头2-3mm。

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参考多个版本手术图谱在此致谢！

正**木

一般情况是右手抠完，右手搭；再或者右手搭完，右手抠。可以先右手搭然后再左手搭么？