《喜迎新春佳节分享临床病例思考》——反复胸闷、气促二月余

k****r

一般资料：
鲍某某，女性，53岁，74KG，汉族，农民。
主诉：反复胸闷、气促二月余，加重半月
现病史：患者于2个月前由于劳累、受凉后出现胸闷，心前区闷痛，有压迫感。咨询当地村医，嘱含服“速效救心丸”12粒，休息，半小时后症状缓解。但稍有活动后气促明显，症状多次出现，曾在县医院治疗一周（具体治疗方案不详）。近二周来，患者再次出现上述症状，休息时仍有胸闷痛，稍有活动即气促明显，服用“救心丸”、“丹参滴丸”等药物不能缓解。为求明确诊断和系统治疗，来我院急诊胸痛中心就诊。急诊检查心电图、心彩超等，以“冠心病”收入心血管诊疗中心。病期间，患者睡眠一般，饮食尚可，二便如常。
既往史：既往健康，否认“高血压”、肾病、糖尿病等病史，否认药物、食物过敏史，无手术史。
个人史：出生并久居于当地，吸烟近40年，每日20支。
月经史：已绝经。
家族史：家族中无类似病人，否认遗传病病史。
体格检查：
体温：36.4°C；脉搏：90次/分；呼吸：20次/分；血压：160/90mmHg。 心肺腹无异常，查体未见阳性体征。
辅助检查：
急诊血生化、离子：未见明显异常。
肌钙蛋白：0.015μg/L;N-末端脑钠肽前体：1755μg/L。
心电图：正常。
胸片：双肺纹理增粗，主动脉硬化。
心彩：右心增大，三尖瓣反流（中度），肺动脉中度高压。
初步诊断：
冠心病
处理措施：
（1）治疗:改善循环，抗血小板聚集，降脂、保护心肌等治疗。
（2）进一步检查：冠状动脉造影
请思考：
诊断中有何遗漏，诊断是否正确，有何依据？如何处理。

a****生

根据楼主提供的信息，本例临床表现为肺动脉高压带来的一系列临床综合征。诊断倾向于肺动脉高压范畴。具体分析如下：
1.冠心病：综合分析临床资料，本例似乎不支持诊断为冠心病。理由如下：患者虽然为绝经期冠心病高发年龄，有长期吸烟史，身体偏重，有胸闷心前区闷痛等表现，但患者否认高血压史，查体中的血压虽高，给人总的印象是继发性因素，查体未发现诊断线索，心电图无异常；特别是心彩报告：右心增大，三尖瓣反流（中度），肺动脉中度高压。这在冠心病罕见。患者做冠造十分必要。然而，种种迹象表明本例胸痛似乎另有他因，最起码不能单纯用冠心病解释临床表现。
2.甲亢心：本例为围绝经期，各种激素分泌处于非正常期。有发生甲亢的前提条件。而且患者特殊的表现也与甲亢心比较符合，血压高但脉压差大，不发热却心律偏快，有甲亢心时常见右心室大、右心衰的特征。但是，甲亢心时常有心律失常表现，特别是房颤最为常见，心绞痛症状少发，以胸前或胸部沉重感多见，与冠脉痉挛、微循环障碍和血液流变学异常有关。本例缺乏甲功检查证据，目前诊断依据不足。但不能完全排除；
3.风心病：本例虽有右心衰表现，缺乏相应症状与体征证据，可以排除；
4.肺心病：患者无慢性肺部疾病史和胸廓畸形史，虽然有长期吸烟史，但不足以诊断；
5.肺动脉高压：最后说说肺动脉高压。广义来讲，这是一个疾病谱，肺动脉高压分类，是根据病因，病理生理及治疗方法的不同而进行的诊断分类，要求将肺动脉高压患者的诊断必须定位清楚，才能制定下一步治疗方案。
5.1肺泡通气低下综合征或睡眠呼吸暂停综合征 ：本例尽管没有神志淡漠、头晕、头痛、疲劳、嗜睡、多汗等该病常见表现，但是存在发生该病的身体条件和诱因，和肺动脉高压的客观依据，如患者有长期吸烟史，40余年，每天20支，对肺部损害力是隐匿的，身体偏重等，肺功能检查和血气分析、24小时睡眠图检测有助于诊断；
5.2肺栓塞：可有胸痛、胸闷以及肺动脉高压表现，但患者无口服减肥药等诱发原因，临床辅查不支持，可以排除；必要时可作D-聚体筛查；
5.3特发性肺动脉高压：早期症状不明显。主要是肺动脉高压和右心功能衰竭的表现，具体表现取决于病情的严重程度。本病多见于中青年，男女发病率之比为1:2~3。如果找不到相关原因，本例可能是最好的注解。但是该病诊断是排除诊断，不可首先考虑。
关于治疗：原则是对症治疗，积极寻找病因，之后按病因治疗。
个人浅见，期待楼主答案。

k****r

查房中考虑：经过治疗，胸闷减轻，但活动后气促仍较为明显。考虑肺栓塞可能。查血气、肺动脉CTA：双肺动脉分支多发充盈缺损，诊断为肺动脉栓塞（肺动脉远端分支）。因症状不是很明显，不考虑介入，给予尿激酶溶栓，华法林抗凝等治疗后症状明显缓解。由于当时没有做D-二聚体,遗漏诊断，应该引起重视。

a****生

kangjing_dr 发表于 2016-2-27 10:10
查房中考虑：经过治疗，胸闷减轻，但活动后气促仍较为明显。考虑肺栓塞可能。查血气、肺动脉CTA：双肺动脉 ...

感谢您总结病例。

杏**春

又是一例肺栓塞，学习了，{MOD}。